skúšky

Cholangiopancreatografia - ERCP

všeobecnosť

Cholangiopancreatografia, alebo ERCP, je skôr invazívna lekárska procedúra, ktorá kombinuje endoskopiu a fluoroskopiu, aby sa identifikovali - a možno liečili - patológie pankreasu a žlčových a pankreatických kanálikov.

Nie je ľahké vykonať, cholangiopancreatography vyžaduje osobitnú prípravu, ktorá je základom pre úspech celého postupu.

Realizácia cholangiopancreatografie je spravidla na gastroenterológovi.

Stručný prehľad toho, čo sú žlčové kanály a pankreatické kanály

Žlčovody (alebo žlčové kanály ) sú kanály zodpovedné za transport žlče - to znamená tekutiny, ktorá umožňuje trávenie tukov - z pečene do žlčníka a zo žlčníka do dvanástnika (črevný trakt).

Pankreatické kanály (alebo pankreatické cesty ) sú na druhej strane kanály, ktoré sú zodpovedné za prijímanie tráviacich štiav produkovaných takzvanými exokrinnými pankreasmi ( pankreatické šťavy ) a ich vylievaním do dvanástnika počas trávenia jedla.

Žlčovody a pankreatické kanály vstupujú do spojenia krátko pred tým, ako sa dostanú do dvanástnika, čím sa vytvorí takzvaná Vater ampulla .

Čo je cholangiopancreatografia?

Cholangiopancreatografia alebo endoskopická retrográdna colangiopancreatografia je diagnostický test, ktorý kombinuje techniku endoskopie s technikou fluoroskopie, na diagnostiku a liečbu patológií postihujúcich pankreas, žlčové cesty a pankreatický trakt.

Tiež známa pod skratkou ERCP, cholangiopancreatografia je teda skôr invazívna diagnostická procedúra (endoskopia a fluoroskopia sú invazívne), ktorá umožňuje identifikovať a liečiť utrpenie poškodenia pankreasu a / alebo jedného z kanálov, v ktorých prúdi žlč a šťavy slinivky brušnej.

Endoskopia a fluoroskopia: čo sú v súhrne

  • Endoskopia je osobitný lekársky postup, ktorý umožňuje pozorovanie dutých orgánov (napr. Žalúdka) a dutín ľudského tela (napr. Brucha) zvnútra pomocou špeciálnej kamery.

    Kamera použitá na pozorovanie je súčasťou technologického nástroja podobného slamke, ktorá sa nazýva endoskop . V podstate je endoskop diagnostickým nástrojom; avšak za určitých okolností, ak je správne vybavený, môže byť tiež použitý ako chirurgický nástroj (napr. odstránenie nádoru).

    Endoskopia je invazívna, pretože zavedenie endoskopu je nepríjemná operácia, ktorá vyžaduje sedáciu pacienta.

  • Fluoroskopia je na druhej strane osobitným rádiologickým postupom, ktorý využíva röntgenové žiarenie a fluorescenčné plátno ( fluoroskop ) na snímanie orgánov a iných vnútorných anatomických štruktúr ľudského tela zvonku v reálnom čase.

    Niekedy, aby bola fluoroskopia ešte podrobnejšia, lekári aplikujú alebo nechajú pacienta prehltnúť kontrastnú látku (napr. Platinokyanid bárnatý).

    Fluoroskopia je invazívna, pretože X-lúče sú škodlivé pre ľudí.

Čo znamená ERCP?

ERCP je anglická skratka Endoskopickej retrográdnej Cholangio-Pancreatography, ktorá v talianskom jazyku znamená endoskopický retrooskopický Colangio-Pancreatografia.

histórie

Prvé použitia cholangiopancreatography siahajú do sedemdesiatych rokov.

Účel vyššie uvedeného postupu bol spočiatku iba diagnostický.

indikácia

Hlavné dôvody, ktoré vedú lekára k predpísaniu cholangiopancreatografie sú:

  • Súčasná prítomnosť symptómov, ako je bolesť brucha, nevysvetliteľná strata hmotnosti a žltačka;
  • Ultrazvuk alebo CT, ktoré ukázali prítomnosť kamienkov v žlčovom trakte alebo nádoru v oblasti pankreasu.

Diagnostické použitie cholangiopancreatografie

Diagnostická cholangiopancreatografia umožňuje identifikáciu zdravotných stavov, ako sú:

  • Žlčové kamene (alebo žlčníkové kamene ), stenóza žlčových ciest, poranenia žlčovodov traumatického alebo iatrogénneho pôvodu a tzv. Dysfunkcia sfinkteru Oddiho . Tieto stavy majú spoločné to, že všetky môžu vyvolať fenomén obštrukčnej žltačky alebo akútnej pankreatitídy .

    Obštrukčná žltačka je zdravotný stav, ktorý od prekážky odtoku žlče smerom k dvanástniku zahŕňa stagnáciu vyššie uvedenej žlče v pečeni a následný prechod bilirubínu (obsiahnutého v žlči) do krvi.

    Akútna pankreatitída je na druhej strane rýchly a náhly zápal pankreasu, ktorý vyvoláva prudké príznaky, ktoré nie je možné pozorovať od začiatku.

  • Chronická pankreatitída . Je to zápal pankreasu s postupným nástupom a progresívnym charakterom, ktorý určuje pomalú deštrukciu príslušnej žľazy; Samozrejme, dysfunkcia posledne uvedeného závisí od deštrukcie pankreasu.
  • Nádory pankreasu . Sú to malígne alebo benígne neoplazmy, ktoré pochádzajú z nekontrolovanej proliferácie exokrinnej bunky pankreasu alebo endokrinnej bunky pankreasu.

    Medzi najrôznejšími nádormi pankreasu, ktoré môžu postihnúť ľudskú bytosť, sú najnebezpečnejšie - a bohužiaľ aj tie najčastejšie - zhubné nádory exokrinnej pankreasu (karcinóm pankreasu, karcinóm pankreasu, rakovina pseudopapilárnej pankreasu). a pankreatoblastóm).

  • Divízia pankreasu . Je to vrodená anomália pankreasu, v ktorej hlavný pankreatický kanál nie je jednotnou štruktúrou, ale je rozdelený do dvoch odlišných kanálov, ako počas života plodu človeka.

Okrem toho, cholangiopancreatografia s diagnostickými účelmi je tiež platným nástrojom pre manometrickú štúdiu žlčových ciest a účinnú techniku ​​na odoberanie vzorky buniek zo žlčových ciest alebo žliaz slinivky brušnej, aby bola podrobená presným laboratórnym vyšetreniam ( biopsia ).,

Použitie cholangiopancreatografie na bioptické účely je obzvlášť užitočné, ak existuje podozrenie (na základe predchádzajúcich rádiologických vyšetrení) na neoplazmu žlčového alebo pankreatického traktu.

Terapeutické použitie cholangiopancreatografie

Terapeutickú cholangiopancreatografiu možno použiť na:

  • Odstraňovanie žlčových kameňov ;
  • Vloženie stentu do žlčových ciest ( biliárny stenting ). Tento postup umožňuje elimináciu zúženia v žlčovom kanáli, vložením plastovej trubice, kovu alebo iného špeciálneho materiálu do tohto žľabu;
  • Eliminácia stenózy proti žlčovodu chirurgickým zákrokom;
  • Vykonanie operácie známej ako endoskopická sfinkterotómia . Z praktického hľadiska pozostáva z rezania konkrétneho svalu umiestneného medzi spoločným žlčovodom a hlavným kanálom pankreasu.

    Endoskopickú sfinkterotómiu možno použiť na prevenciu niektorých možných komplikácií vyplývajúcich z cholecystektómie (odstránenie žlčníka ) a na liečbu obštrukčnej žltačky v dôsledku prítomnosti žlčových kameňov.

príprava

Pri príprave na cholangiopancreatografiu musí každý budúci pacient:

  • Ak máte akékoľvek alergie (lieky, potraviny atď.), Ak trpíte akoukoľvek chronickou chorobou (napr. Astmou, srdcovými ochoreniami atď.), Ak užívate lieky ktoré menia mechanizmus zrážania krvi (napr .: aspirín, warfarín atď.) alebo ak ste nedávno vykonali diagnostický test, pri ktorom sa použila kontrastná látka bária.

    Na základe pacientovej správy pre lekárov by to mohlo poskytnúť niekoľko dôležitých inštrukcií, na ktorých závisí úspech cholangiopancreatografie a jej vykonanie bez komplikácií pre pacienta (napr. Pacienti, ktorí užívajú warfarín, sú povinní dočasne prerušiť užívanie warfarínu). použitie vyššie uvedeného lieku na zníženie rizika závažného krvácania).

  • Niekoľko dní pred skúškou urobte sériu testov na vyhodnotenie vitálnych funkcií; táto séria testov zahŕňa krvný test, kontrolu krvného tlaku a elektrokardiogram.
  • Ak to lekári považujú za nevyhnutné pre úspešnosť zákroku, podstúpia profylaktickú antibiotickú liečbu.
  • Najmenej 8 hodín pred zákrokom začnite s úplným rýchlym štartom, ktorý skončí až na konci skúšky.
  • Tesne pred zákrokom úplne vyprázdnite močový mechúr a odstráňte všetky šperky, protézy, kontaktné šošovky atď.
  • Požiadajte príbuzného alebo blízkeho priateľa, aby sa v deň konania zdržiaval slobodne, aby im mohol pomôcť pri návrate domov.

procedúra

Z procedurálneho hľadiska možno cholangiopancreatografiu rozdeliť do troch po sebe idúcich fáz, ktoré v chronologickom poradí sú: pacientova fáza (prvá fáza), sedácia pacienta a anestézia (druhá fáza) a nakoniec výkonnej fázy (tretia fáza).

Procedúry Cholangiopancreatography sa musia uskutočňovať v dobre vybavených prostrediach, ako sú nemocnice, a za ich vykonávanie je zodpovedný gastroenterológ, teda lekár, ktorý sa špecializuje na liečbu a liečbu ochorení a porúch zažívacieho systému.

Prvá fáza: ubytovanie pacienta

Prvá fáza cholangiopancreatografie predpokladá, že pacient sa vyzlieka, nosí nemocničné šaty pripravené pre túto príležitosť a sedí na gauči patriacom k nástroju na fluoroskopiu.

Za účelom úspechu skúšky je pozícia, ktorú musí pacient vziať na pohovku, na ľavej strane .

Je zrejmé, že v tomto štádiu môže pacient počítať s pomocou zdravotnej sestry.

Druhá fáza: sedácia a anestézia pacienta

Druhá fáza cholangiopancreatografie zahŕňa intervenciu anesteziológa, ktorý má špecifickú úlohu sedatívny a anestetizujúci pacienta tak, aby pacient pocítil bolesť pri zavádzaní endoskopu a následnom prechode vnútornými orgánmi.

Sedácia sa uskutočňuje intravenózne a pozostáva z podávania prevažne analgetických sedatív. Na druhej strane anestézia je lokálna a ovplyvňuje hrdlo; na to, anestéziológ používa špeciálny sprej, ktorý sprejuje do úst pacienta v smere do oblasti, aby osoba necitlivá na bolesť.

Druhá fáza cholangiopancreatografie končí, keď sa začnú prejavovať účinky sedatív a anestetík; v tomto čase je v skutočnosti pacient pripravený podstúpiť tretiu a poslednú procesnú fázu.

Tretia fáza: endoskopia a fluoroskopia

Pripomínajúc, že ​​cholangiopancreatografia kombinuje endoskopiu s fluoroskopiou, tretia fáza tohto postupu je taká, v ktorej gastroenterológ vykonáva endoskopické vyšetrenie v dvanástniku a vďaka kontrastnej látke vykonáva snímanie obrazov. pod fluoroskopom.

Kryt endoskopu je citlivá operácia; začína od pacientových úst, pokračuje pozdĺž pažeráka a žalúdka a končí na úrovni dvanástnika, presne tam, kde sa tento črevný trakt pripája ku žlčovým a pankreatickým kanálikom (ampulla Vater).

Fluoroskopia sa vyskytuje len vtedy, keď je endoskop uzavretý, ako to vyžaduje druhý; endoskop, v skutočnosti okrem kamery, ktorá sa reprodukuje na externom monitore, čo sníma, je tiež nástrojom, ktorým je možné rozprašovať kontrastnú látku na fluoroskopiu.

Hlavnými cieľmi štúdia fluoroskopie sú žlčovody a pankreatické kanály; často, aby ich lepšie pozoroval, vám lekár vstrekne plyn, ktorý určuje ich expanziu. Injekcia sa rovnako ako v prípade kontrastných látok uskutočňuje aj endoskopom umiestneným na úrovni dvanástnika pre vyššie uvedený plyn.

Tabuľka. Stručne povedané, najznámejšie z cholangiopancreatografie.
Postupová fázaČo sa stane?
Prvá fázaPríprava pacienta.

Usporiadanie pacienta na stole fluoroskopu.

Pacient by mal ležať na ľavej strane.

Druhá fázaIntravenózna sedácia

Anestézia hrdla sprejom.

Tretia fázaEndoskop býva v dvanástniku, presne tam, kde sa otvárajú žlčové a pankreatické kanály.

Umiestnenie endoskopu sa uskutočňuje využitím pasáže, ktorú ponúka tráviaci trakt, ústa, pažerák a žalúdok.

Počas operácie umiestnenia endoskopu a dokonca aj keď je puzdro dokončené, lekár zistí na pripojenom monitore, čo fotoaparát fotoaparátu zaberá.

Použitím endoskopu v dvanástniku lekár tiež vstrekne kontrastnú látku potrebnú na fluoroskopiu.

Aká je dĺžka cholangiopancreatografie?

Cholangiopancreatografia môže trvať 30 až 60 minút ; Trvanie závisí od účelu zákroku (terapeutická cholangiopancreatografia má tendenciu trvať dlhšie ako diagnostická cholangiopancreatografia).

Pocity počas cholangiopancreatografie

Pacient môže pociťovať mierne nepríjemné pocity alebo druh pálčivej bolesti, keď anestéziológ vykonáva intravenóznu sedáciu. Obe možnosti sú však dva dočasné a krátkodobé pocity.

Lokálne anestetikum má horkú chuť, ktorá môže byť pre niektorých veľmi nepríjemná; avšak anestézia je nevyhnutná pre neskoršie štádiá cholangiopancreatografie.

Pravdepodobne najnepríjemnejšími momentmi príslušného lekárskeho postupu sú tie, v ktorých gastroenterológ zavádza endoskop do tráviaceho traktu; počas tejto operácie sa pacient cíti neschopný dýchať. V skutočnosti je endoskop veľmi tenký a jeho prítomnosť v ústach nijako nebráni prechodu vzduchu; skutočnosť, že sa zdá, že pacient nedýcha, je spôsobená najmä účinkami lokálnej anestézie a agitovanosti.

Po zákroku

Na konci cholangiopancreatografie a potom maximálne 24 hodín sa u pacienta môžu vyvinúť pocity ako ospalosť, ťažké očné viečka, zmätenosť, sucho v ústach, rozmazané videnie, problémy s rečou, mierna amnézia, abdominálne nadúvanie a črevné problémy. Okrem abdominálnych nadúvaní a črevných problémov, ktoré závisia od plynu použitého na expanziu žlčových ciest a pankreatických kanálikov, sú všetky ostatné pocity normálnymi následkami sedatív a lokálneho anestetika.

Pokiaľ ide o návrat domov, závisí to od účelu cholangiopancreatography:

  • Normálne, pri príležitosti diagnostickej cholangiopancreatografie, sa pacient môže vrátiť domov v deň zákroku za predpokladu, že sa ukáže, že je dobre a nevyvinul komplikácie.
  • Pri príležitosti terapeutickej cholangiopancreatografie, namiesto toho, prax chce, aby pacient strávil aspoň jednu noc v nemocnici, takže ošetrujúci lekár môže sledovať reakciu na vykonanú liečbu.

Varianty ERCP

Existujú variácie vyššie uvedeného postupu ERCP.

Bez toho, aby sme sa dostali do podrobností, tieto varianty sú:

  • Cholangiopancreatografia s konečnou biopsiou;
  • Perkutánna transhepatická cholangiografia;
  • Retrográdna wirsungrafia;
  • MRI alebo cholangiopancreatografia magnetickou rezonanciou.

riziká

Cholangiopancreatography nie je ľahké vykonávať ani pre skúseného lekára, je to postup, ktorý predstavuje niekoľko rizík ; tí, ktorí podstúpia tento diagnosticko-terapeutický postup, v skutočnosti môžu byť obeťou vážnych komplikácií, ako sú:

  • Pankreatitída . Predstavuje najvýznamnejšiu komplikáciu cholangiopancreatografie (frekvenciu aj závažnosť).

    Podľa niektorých štatistík by charakterizoval len niečo viac ako 5% postupov; podľa iných však takmer 20%.

    Hoci sa môže líšiť z hľadiska závažnosti, pankreatitída po ERCP vždy vyžaduje hospitalizáciu a špecifickú liečbu; post-ERCP pankreatitídy je možné zomrieť, najmä ak je zápal pankreasu obzvlášť závažný a liečba nie je okamžitá.

    Štúdie týkajúce sa rizikových faktorov pre pankreatitídu po ERCP ukázali, že sú predisponovaní k danej komplikácii: mladým ľuďom, ženám a subjektom s dysfunkciou zvierača Oddiho;

  • Zranenie alebo, horšie, perforácia jedného z orgánov pozdĺž ktorého endoskop prúdi (teda pažerák, žalúdok, dvanástnik, žlčové cesty a pankreatické cesty). Zvlášť časté a nanešťastie dosť závažné je perforácia dvanástnika, príklad črevnej perforácie;
  • Infekcia na úrovni jedného zo žlčových ciest ( cholangitída ). Ide o pomerne zriedkavý jav (postihuje menej ako 1% pacientov);
  • Hemoragické javy . Krvácanie spôsobené ERCP sú zriedkavo závažné;
  • Alergická reakcia na kontrastnú látku alebo na lieky používané na sedáciu a anestéziu . Niektoré alergické reakcie môžu byť fatálne; našťastie sú to veľmi zriedkavé komplikácie;
  • Vývoj srdcovej arytmie .

kontraindikácie

Cholangiopancreatografia má niekoľko kontraindikácií; jeho realizácia nie je vhodná pre:

  • Ľudia s precitlivenosťou alebo alergiou na použité kontrastné látky;
  • Ľudia, ktorí nedávno utrpeli infarkt myokardu alebo pľúcnu embóliu;
  • Jedinci s chronickými kardiopulmonálnymi ochoreniami alebo inými závažnými zdravotnými stavmi, vždy chronického charakteru;
  • Subjekty s akútnou pankreatitídou nie sú spôsobené biliárnou obštrukciou;
  • Jedinci s poruchou koagulácie (ale len v prípade, že cholangiopancreatografia zahŕňa určitý chirurgický rez).

výsledok

Cholangiopancreatografia poskytuje jasnejší a podrobnejší obraz ako endoskopický ultrazvuk tých istých orgánov, čo predstavuje významnú výhodu vzhľadom na závažnosť pankreatických a žlčových a pankreatických kanálikov.

zvedavosť

Cholangiopancreatografia je veľmi účinná pri detekcii nádorov pankreasu; podľa štatistík by v skutočnosti jeho realizácia umožnila zdôrazniť rakovinu pankreasu - najsmrteľnejšiu a najrozšírenejšiu rakovinu pankreasu - v takmer 90% prípadov.

nevýhody

Najdôležitejšie nevýhody cholangiopancreatografie sú invazívnosť a nie je ľahké ich vykonávať. Čo sa týka invazívnosti, je dobré pripomenúť čitateľom, že ERCP je určite menej invazívny ako operácia pod šírym nebom na liečbu niektorých ochorení pankreasu.

Kedy sú výsledky diagnostického ERCP pripravené?

Všeobecne sú výsledky diagnostickej cholangiopancreatografie dostupné pacientom na konci procedúry; ich bezprostredná diskusia s lekárom je preto celkom bežná.

Jediným kritériom, v ktorom pacienti musia počkať niekoľko dní, aby poznali výsledok diagnostického ERCP (a na diskusiu o tomto výsledku), je, keď v priebehu procedúry došlo k odberu vzorky buniek pre biopsia; laboratórne analýzy na bunkách odobratých počas cholangiopancreatografie na bioptické účely vyžadujú na ich realizáciu aspoň 2-3 dni.