Mitrálna insuficiencia

všeobecnosť

Mitrálna insuficiencia (alebo mitrálna regurgitácia ) pozostáva z neúplného uzavretia ľavého atrioventrikulárneho otvoru, v ktorom sa nachádza mitrálna chlopňa (alebo mitrálna chlopňa); toto sa deje počas fázy komorovej systoly, to znamená v momente kontrakcie srdcových komôr; za podobných podmienok, keď sa otvor neuzavrie úplne kvôli chlopňovej inkontinencii, sa krv vracia čiastočne dozadu, prechádza z ľavej komory do ľavej predsiene: je to takzvaná mitrálna regurgitácia.

Príčiny mitrálnej insuficiencie sú početné a spôsobujú poranenie jednej alebo viacerých zložiek mitrálnej chlopne. Symptómy, aj keď sú menej zrejmé, sú veľmi podobné príznakom mitrálnej stenózy: dyspnoe, fibrilácia predsiení a slabosť, aby sme vymenovali aspoň niektoré z nich.

Na diagnostiku mitrálnej insuficiencie sa používajú rôzne inštrumentálne metódy: elektrokardiografia, echokardiografia, RTG hrudníka a kardiálna katetrizácia majú rôzne výhody pri hodnotení rozsahu srdcových ochorení. Liečba závisí od závažnosti mitrálneho zlyhania: ak je situácia kritická, vyžaduje sa operácia.

Čo je mitrálna insuficiencia

Patologická anatómia a patofyziológia

Mitrálna insuficiencia, tiež nazývaná mitrálna regurgitácia, pozostáva z neúplného uzavretia ľavého atrioventrikulárneho otvoru, ktorému predsedá mitrálna chlopňa (alebo mitrálna chlopňa).

Za normálnych podmienok, počas ventrikulárnej systoly (keď sa komôrka sťahuje), mitrálna chlopňa hermeticky uzatvára priechod medzi predsieňou a komorou; v dôsledku toho prietok krvi trvá len jeden smer smerom k aorte.

V prítomnosti mitrálnej insuficiencie sa patologický jav vyskytuje práve počas fázy ventrikulárnej systoly: keď sa komôrka stiahne, podiel krvi sa namiesto otočenia do aorty vráti späť do hornej ľavej predsiene. Z tohto dôvodu sa mitrálna insuficiencia nazýva aj mitrálna regurgitácia.

Pred skúmaním, ako mitrálna chlopňa vyzerá a funguje v prípadoch mitrálnej insuficiencie (analýza patologickej anatómie a fyziopatológie), je užitočné spomenúť niektoré základné charakteristiky chlopne:

• Ventilový krúžok . Obvodová štruktúra spojivového tkaniva definujúca otvor ventilu.
• Otvor ventilu má priemer 30 mm a má povrch 4 cm2.
• Dve klapky, predné a zadné. Z tohto dôvodu sa hovorí, že mitrálna chlopňa je bicuspidálna . Obidve klapky zapadajú do ventilového krúžku a smerujú do komory. Predný leták sa pozerá smerom k otvoru aorty; zadná chlopňa sa namiesto toho nachádza na stene ľavej komory. Klapky sú tvorené spojivovým tkanivom bohatým na elastické vlákna a kolagén. Na uľahčenie uzavretia otvoru majú okraje chlopní zvláštne anatomické štruktúry, nazývané komplexy. Na klapkách nie sú žiadne priame kontroly nervového alebo svalového typu. Podobne neexistuje vaskularizácia.
• Papilárne svaly . Sú dve a sú rozšírením komorového svalstva. Striekajú sa koronárnymi artériami a dávajú stabilitu šľachovitým šnúram.
• Šľachtické akordy . Slúžia na spojenie chlopní s papilárnymi svalmi. Pretože hriadele dáždnika zabraňujú tomu, aby sa pri silnom vetre otáčali smerom von, šľachovité šnúry zabraňujú tomu, aby sa ventil počas ventrikulárnej systoly zatlačil do átria.

V prítomnosti mitrálnej insuficiencie, založenej na spúšťacej príčine, sa vytvoria poranenia jednej alebo viacerých z týchto ventilových zložiek. Na základe účinkov vyvolaných každou príčinou boli rozlíšené dva typy mitrálnej insuficiencie, z ktorých každá zoskupovala rôzne fyziopatologické správanie. Preto máme:

• Akútna insuficiencia mitrálnej chlopne.
• Chronická mitrálna insuficiencia.

Rozdiel medzi akútnou a chronickou formou závisí predovšetkým od rýchlosti, s akou je založená kardiopatia. Predtým, než pôjdeme do tohto bodu, však musíme objasniť niektoré fyziologické aspekty spoločné pre obe formy.

V prípade mitrálnej insuficiencie ovplyvňuje patologická adaptácia krvného obehu ľavá predsieň a ľavá komora. Za normálnych podmienok, počas ventrikulárnej systoly, hermetický uzáver mitralu zabezpečuje jednosmernosť toku krvi smerom k aorte. V prítomnosti mitrálnej insuficiencie však ľavá komora pumpuje krv v dvoch smeroch: aortu (správny smer) a ľavú predsieň (nesprávny smer v dôsledku chlopňovej inkontinencie). Z tohto dôvodu sa zníži podiel krvi, ktorá sa dostane do tkanív, a jej prietok sa mení v závislosti od veľkosti otvoru: čím menej je mitrálny uzáver účinný, tým väčšie je množstvo krvi vracajúce sa do predsiene (regurgitovaná frakcia) a srdcový výdaj je nižší. Okrem toho sa v dôsledku toho dilatuje ľavá predsieň, aby sa prispôsobila najväčším množstvám krvi.

Počas diastoly, tj v relaxačnej fáze komôr a predsiení, sa regurgitovaná krv (v átriu) vracia do komory, pretože v tejto fáze sa otvára mitrálna chlopňa.

Tento posledný abnormálny pohyb krvi a predchádzajúca regurgitácia majú vplyv na gradient atrioventrikulárneho tlaku . Gradient znamená zmenu, v tomto prípade tlaku. V skutočnosti sa v prítomnosti mitrálnej stenózy mení pomer tlaku, ktorý existuje medzi týmito dvomi oddeleniami, od normálu. Zmeny tlaku sú spôsobené pomerom regurgitovanej krvi, ktorá sa zastaví najprv v átriu a potom v komore a pridá sa k tomu z normálnej cirkulácie. K tomu dochádza v nevhodných časoch a všetky vedú k zvýšeniu komorového tlaku. V tomto prípade hovoríme o zlyhaní ľavej komory .

Ak príčina mitrálnej insuficiencie pomaly určuje tento práve opísaný scenár, ľavá komora je schopná prispôsobiť sa zmenám ( chronická forma ): stáva sa hypertrofickým, takým spôsobom, aby udržiavala nárast tlaku v rámci neho pod kontrolou. V skutočnosti hypertrofické komorové steny v čase kontrakcie vyvažujú značné napätie spôsobené vysokým tlakom a regurgitovaná nadmorská výška zostáva stabilná. Táto situácia však spôsobuje pomalé zhoršenie komorových stien, čo vedie k zníženiu srdcového výdaja.

Na druhej strane, ak príčina mitrálnej insuficiencie rozvíja vyššie uvedené fyziopatologické mechanizmy, ľavá komora nemá dostatok času na prispôsobenie sa zmene a nestane sa hypertrofickou ( akútna forma ). Steny komory preto nie sú schopné odolávať napätiu spôsobenému vysokým tlakom a progresívne sa zvyšuje rozsah regurgitácie krvi. To spôsobuje nepretržitý nárast tlaku vo vnútri ľavého átria, tak, že ovplyvňuje cievy a oblasti nachádzajúce sa proti prúdu, pľúcne žily a pľúca s možným rozvojom edému.

príčiny

Príčiny mitrálnej insuficiencie sú početné. Každá z nich spôsobuje lézie jedného alebo viacerých štruktúrnych prvkov, ktoré tvoria mitrálnu chlopňu; Niekedy sa môže stať, že dve rôzne príčiny, ktoré spolu pridávajú, spôsobujú poškodenie len jednej zložky ventilu.

V prípade akútnej mitrálnej insuficiencie:

V prípade chronickej mitrálnej insuficiencie:

Tieto dve formy mitrálnej insuficiencie preto zdieľajú len niektoré príčiny.

Príznaky a znaky

Hlavná symptomatológia mitrálnej insuficiencie, hoci menej zrejmá, má mnoho podobností s charakteristikou mitrálnej stenózy.

• Dyspnea pri námahe.
• Kardiopalmus (palpitácia).
• Respiračné infekcie.
• Slabosť.
• Bolesť na hrudníku spôsobená anginou pectoris.
• Pľúcny edém.

Nepríjemná dušnosť spočíva v ťažkom dýchaní. V špecifickom prípade vzniká zo zníženého srdcového výdaja ľavej komory v dôsledku podielu krvi, ktorá sa vracia k átriu. Reakcia organizmu preto spočíva vo zvýšení počtu dychov, aby sa vyvážil znížený prísun kyslíka v dôsledku nedostatočného objemu rozsahu.

Pľúcny edém je typickým príznakom akútnej nedostatočnosti mitrálnej chlopne. Rýchly nástup srdcového ochorenia neumožňuje, aby komora obmedzovala účinky vyvolané zvýšeným ventrikulárnym tlakom. Na rozdiel od toho, čo sa deje vo formách chronickej nedostatočnosti, ľavá komora v skutočnosti nemá čas stať sa hypertrofickou. V dôsledku toho sa progresívne zvyšuje podiel regurgitovanej krvi. To má za následok zvýšenie tlaku, a to nielen v ľavej predsieni, ale aj v nádobách a okresoch umiestnených proti prúdu, tj pľúcnych žilách a pľúcach . Zvýšený pľúcny tlak (pľúcna hypertenzia ) spôsobuje kompresiu dýchacích ciest a v najzávažnejších prípadoch únik tekutín z ciev do alveol. Táto posledná podmienka je predohrom k pľúcnemu edému: v týchto podmienkach dochádza k narušeniu výmeny kyslíka a oxidu uhličitého medzi alveolmi a krvou.

Najčastejším príznakom mitrálnej insuficiencie je ochorenie srdca, známe aj ako palpácia . Pozostáva zo zvýšenia intenzity a frekvencie tepu. V špecifickom prípade môže zlyhanie srdca vyplývať z fibrilácie predsiení

Predsieňová fibrilácia je srdcová arytmia, tj zmena normálneho rytmu srdcového rytmu. Je to spôsobené poruchou nervového impulzu prichádzajúceho z uzla predsieňového sínusu. Výsledkom sú fragmentárne a neefektívne predsieňové kontrakcie z hemodynamického hľadiska (tj čo sa týka prietoku krvi).

V prípade mitrálnej insuficiencie mení regurgitácia krvi v átriu objem krvi, ktorý sa zasúva do aorty ventrikulárnou kontrakciou. Vzhľadom na to už nie sú uspokojené požiadavky kyslíka na telo. Tvárou v tvár tejto situácii, jednotlivec, trpiaci fibriláciou predsiení, zvyšuje respiračné činy, zjavné palpitácie, nepravidelnosť zápästia av niektorých prípadoch mdloby v dôsledku nedostatku vzduchu. Obraz môže ďalej degenerovať: stále sa zvyšujúca regurgitácia a akumulácia krvi vo vaskulárnych systémoch pred ľavým átriom, ak je spojená so zmenenou koaguláciou, vedie k tvorbe trombov (pevné, nemobilné hmoty, zložené z krvných doštičiek) vo vnútri ciev. Tromby sa môžu rozpadať a uvoľňovať častice, nazývané embólie, ktoré sa môžu dostať do mozgu alebo do srdca. V týchto miestach sa stávajú prekážkou pre normálne postrekovanie a okysličovanie mozgových alebo srdcových tkanív, čo spôsobuje takzvanú ischemickú mozgovú príhodu (mozgovú alebo srdcovú) situáciu. V prípade srdca sa hovorí aj o srdcovom infarkte .

Na rozdiel od toho, čo sa deje pre mitrálnu stenózu, sú embólie spôsobené mitrálnou nedostatočnosťou zriedkavejšie.

Respiračné alebo hrudné infekcie sú spôsobené pľúcnym edémom.

Bolesti na hrudníku spôsobené angínou pectoris sú zriedkavým javom. Angina pectoris je spôsobená hypertrofiou ľavej komory, tj ľavou komorou. V skutočnosti, hypertrofický myokard potrebuje viac kyslíka, ale táto požiadavka nie je dostatočne podporovaná koronárnym implantátom. Nie je teda dôsledkom obštrukcie koronárnych ciev, ale nerovnováhy medzi konzumáciou a prísunom kyslíka do tkanív.

Charakteristickým klinickým príznakom mitrálnej insuficiencie je systolický šelest . Pochádza z regurgitácie krvi cez polootvorený ventil počas komorovej systolickej kontrakcie.

diagnóza

Mitrálnu insuficienciu možno zistiť pomocou nasledujúcich diagnostických testov:

• Stetoskop.
• Elektrokardiogram (EKG).
• Echokardiografia.
• Thoracic radiography.
• Srdcová katetrizácia.

Stetoskopia . Detekcia systolického šelestu je najužitočnejšou indikáciou na diagnostiku nedostatočnosti mitrálnej chlopne. Zvuk dychu je spôsobený priechodom regurgitácie krvi z ľavej komory do ľavej predsiene. Je vnímaná v systolickej fáze, pretože v tomto okamihu nie je mitrálna chlopňa uzavretá, ako by mala. Silný dych svedčí o miernej nedostatočnosti, ale nie nevyhnutne o silnej. V skutočnosti je slabý dych vnímaný ako u jedincov s miernou mitrálnou insuficienciou, tak u pacientov s ťažkou (tj ťažkou) nedostatočnosťou. Táto posledná situácia je dôsledkom progresívnej degenerácie ľavej komory. Detekčná zóna je v medzikomorovom priestore V, tj v priestore, ktorý sa zhoduje s polohou mitrálnej chlopne.

EKG . Meraním elektrickej aktivity srdca s mitrálnou insuficienciou ukazuje EKG:

• Hypertrofia ľavej komory.
• Preťaženie ľavej predsiene.
• Predsieňová fibrilácia.
• Srdcová ischémia.

Diagnostika EKG poskytuje predstavu o stupni závažnosti zlyhania mitrálneho systému: ak je výsledok porovnateľný so zdravým jedincom, znamená to, že nejde o závažnú formu; naopak, vyšetrenie ukazuje uvedené nezrovnalosti.

Echokardiografia . Využitím ultrazvukového vyžarovania tento diagnostický nástroj ukazuje neinvazívnym spôsobom základné prvky srdca: predsieň, komory, ventily a okolité štruktúry. Z echokardiografie môže lekár zistiť:

• Abnormálne správanie sa klapiek v dôsledku poškodenia šnúry šľachy ventilu.
• Anomálie ľavej komory počas fázy systoly a diastoly.
• Zvýšenie veľkosti ľavej predsiene (dilatované átrium).
• Maximálna rýchlosť prúdenia je turbulentný systolický tok regurgitácie, využívajúci kontinuálne a pulzné Dopplerove techniky. Od prvého merania možno odvodiť tlakový gradient medzi ľavou predsieňou a ľavou komorou; z druhej, rozsah regurgitácie.

RTG hrudníka . Je užitočná pri pozorovaní situácie na úrovni pľúc, overovaní, či sú prítomné edémy. Okrem toho umožňuje vidieť typické anatomicko-patologické zmeny:

• Ľavé átrium sa rozšírilo regurgitáciou krvi.
• Hypertrofická ľavá komora.
• Kalcifikácia, určená konkrétnymi príčinami ventilu alebo krúžku.

Srdcová katetrizácia . Je to invazívna hemodynamická technika. Do cievneho systému sa zavedie katéter a zavedie sa do srdca. V cievnych a srdcových dutinách pôsobí ako vyšetrujúca sonda. Účelom tejto skúšky je:

• Potvrďte klinickú diagnózu.
• Vyhodnoťte hemodynamické zmeny, tj prietok krvi v cievach a srdcových dutinách, z kvantitatívneho hľadiska. Tento stav sa skúma najmä na úrovni pľúc.
• Definujte s dôverou, ak môžete zasiahnuť chirurgicky.
• Vyhodnoťte možnú prítomnosť iných dysfunkcií ventilov.

terapia

Terapeutický prístup sa líši podľa závažnosti mitrálnej insuficiencie. Mierne asymptomatické formy vyžadujú preventívne opatrenia na prevenciu bakteriálnych infekcií, ako je endokarditída, ktorá postihuje srdcové dutiny.

Prvý výskyt príznakov a stredne ťažkých / ťažkých foriem si vyžaduje väčšiu pozornosť prostredníctvom liekovej terapie a prípadne aj chirurgického zákroku.

Najčastejšie užívanými liekmi v symptomatických prípadoch mitrálnej insuficiencie sú:

• ACE inhibítory . Sú inhibítormi enzýmového systému, ktorý konvertuje angiotenzín. Ide o hypotenzívne lieky, ktoré znižujú zvýšený tlak v ľavej atrioventrikulárnej dutine a cievne systémy, ktoré sú umiestnené upstream.
• Diuretiká . Sú tiež hypotenzné.
• Vazodilatátory . Príklad: nitroprusid.
• Digitálne . Používa sa na fibriláciu predsiení.

Chirurgia sa stáva nevyhnutnou v niektorých kritických situáciách: keď má pacient ťažkú ​​formu chronickej mitrálnej insuficiencie alebo keď je postihnutý akútnou formou.

Existujú dva možné chirurgické zákroky:

• Výmena ventilu za protézu . Ide o najviac implementovanú intervenciu pre chlopne tých jedincov, nie mladých, so závažnými anatomickými anomáliami. Uskutoční sa torakotómia a pacient sa umiestni do mimotelového obehu (CEC). Extrakorporálny obeh sa dosahuje prostredníctvom biomedicínskeho zariadenia, ktoré pozostáva z vytvorenia kardio-pulmonálnej dráhy, ktorá nahrádza prirodzenú cestu. Týmto spôsobom je pacientovi zaručený umelý a dočasný krvný obeh, ktorý umožňuje chirurgom prerušiť tok krvi v srdci a odvádzať ju na inú, rovnako účinnú cestu; Zároveň umožňuje voľne pracovať na ventilovom zariadení. Protézy môžu byť mechanické alebo biologické. Mechanické protézy vyžadujú paralelne antikoagulačnú terapiu. Biologické protézy trvajú 10-15 rokov.
• Oprava mitrálnej chlopne . Je to prístup indikovaný pre mitrálne insuficiencie v dôsledku zmien v štruktúrach chlopní: prsteň, cuspidy, šľachy a papilárne svaly. Chirurg pôsobí inak, v závislosti od miesta, kde sa nachádza lézia. Pacienti sú opäť umiestnení do mimotelového obehu. Je to výhodná technika, pretože protézy majú určité nevýhody: ako sme videli, biologické sa musia nahradiť po približne 10-15 rokoch, zatiaľ čo mechanické vyžadujú kontinuálne podávanie paralelne antikoagulancií. Je to metóda, ktorá nie je vhodná pre reumatické formy mitrálnej insuficiencie: tieto sú však zriedkavé.