Spontánny pneumotorax

definícia

Spontánny variant pneumotoraxu, ktorý je vždy nepredvídateľný, je pravdepodobne najbežnejšou formou, ktorá postihuje najmä mladých mužov so štíhlou a štíhlou stavbou.

Zodpovedný za dýchacie ťažkosti, dokonca aj dôležité, spontánny pneumotorax definuje komplexný klinický obraz, pozostávajúci z akumulácie vzduchu alebo plynu v pleurálnej dutine a následného kolapsu pľúc.

Pleurálny kábel: spojovací prvok medzi pľúcami a hrudnou stenou.

klasifikácia

Spontánny pneumotorax je rozdelený do niekoľkých subkategórií:

1. NEONATÁLNY SPONTÁNNÝ PNEUMOTORACE: novorodenci trpiaci závažnými pľúcnymi ochoreniami, ako je napríklad SAM (syndróm aspirácie meconium) a RDS (syndróm respiračnej tiesne), sa môžu vyvinúť komplikácie ako spontánny pneumotorax. Väčšina novorodencov trpiacich spontánnym pneumotoraxom si nesťažuje na symptómy: to predstavuje vážny limit pre včasnú diagnózu. Na druhej strane u iných dojčiat začína patológia zrejmými prodromami, ako je cyanóza, hypoxia, hyperkapnia a bradykardia.
2. PRIMÁRNY ALEBO PRIMITÍVNY SPONTÁNNÝ PNEUMOTORACE: vyskytuje sa v neprítomnosti zjavnej príčiny alebo pľúcneho ochorenia. Väčšina postihnutých pacientov sa spontánne zotavuje v priebehu 7 až 10 dní od nástupu, bez toho, aby utrpeli dlhodobé poškodenie. Patogenéza je vo všeobecnosti spojená s ruptúrou tzv. Krvácaní, akumuláciou vzduchu narušenou medzi pľúcnou a viscerálnou pleurou. Odhaduje sa, že spontánny primitívny variant predstavuje 50-80% spontánnych foriem.
3. SECONDARY SPONTANEOUS PNEUMOTORACE: kolaps pľúc je vždy dôsledkom základného ochorenia pľúc. Symptómy sú vo všeobecnosti výraznejšie ako primitívna forma a závažnosť klinického stavu môže ohroziť život pacienta (najmä ak sekundárny spontánny pneumotorax nie je dostatočne liečený). Vo väčšine prípadov sekundárny spontánny pneumotorax postihuje osoby staršie ako 40 rokov.

Z fyziopatologického hľadiska možno vykonať ďalšiu klasifikáciu spontánneho pneumotoraxu: \ t

1. Spontánny otvorený pneumotorax: vzduch vstupuje a vystupuje kontinuálne z pleurálnej dutiny, takže pľúca sa úplne zrútia, pretože sú vystavené pôsobeniu atmosférického tlaku.
2. Spontánny pneumotorax zatvorený: pľúca nie sú úplne zrútené, pretože komunikácia s pleurálnou dutinou je uzavretá, takže nedochádza k úniku vzduchu.
3. Spontánny pneumotorax s ventilom (alebo hypertenzným pneumotoraxom): toto je najnebezpečnejší variant pneumotoraxu. Počas vdychovania vdychuje vzduch do pleurálnej dutiny, bez toho, aby počas exspirácie vychádzal: v dôsledku toho nadmerne narastá intrapleurálny tlak, až kým doslova nedrží pľúca. Tento klinický stav môže ohroziť prežitie pacienta: hypertenzný pneumotorax môže viesť k reštriktívnemu ventilačnému deficitu a kardiovaskulárnemu kolapsu.

Príčiny a rizikové faktory

Spontánny pneumotorax môže viesť k prasknutiu pľúcnych štruktúr a viscerálnej pleury: podobný stav podporuje komunikáciu dýchacích ciest s hrudnou šnúrou, čo spôsobuje poškodenie.

Zistili sme, že len sekundárny variant spontánneho pneumotoraxu súvisí s pľúcnymi ochoreniami. Nasledujúce stavy sú najčastejšie pozorované u postihnutých pacientov:

• AIDS
• pľúcny absces
• astma
• COPD
• Rakovina: primárny pľúcny karcinóm, karcinoid, mezotelióm, metastatický sarkóm
• Chronická bronchitída spojená s pľúcnym fibro-emfyzémom
• hrudnej endometriózy
• bulózny emfyzém (väčšina prípadov)
• cystická fibróza
• cievneho infarktu
• pľúcnych infekcií
• metastáza
• sarkoidóza
• Marfanov syndróm (ochorenie postihujúce spojivové tkanivo)
• ankylozujúcej spondylitídy

Hoci zdanlivo pozorovateľná príčina nie je zistená u pacientov s primárnym spontánnym pneumotoraxom, predpokladá sa, že pľuzgiere (akumulácia vzduchu vytvoreného v pľúcach) a blistre (akumulácia vzduchu medzi pľúcnou a viscerálnou pleurou) môžu silne ovplyvniť genézu porucha. Odhaduje sa, že u takmer všetkých spontánnych pneumotoraxových pacientov videotorakoskopia overuje prítomnosť týchto bulóznych lézií.

Poznámky:

Dôležitá je úzka súvislosť medzi náhlym prejavom symptómov spontánneho pneumotoraxu a výkonom intenzívnej športovej praxe. Zdá sa, že hyperventiláciu pľúc a svalovú hyperaktivitu možno považovať za možné spúšťače. V tomto zmysle najrizikovejším športom je vzpieranie a potápanie. Je však možné, že aj vzhľad alebo pretrvávanie obzvlášť dráždivého kašľa môže spôsobiť, že pneumotorax praskne.

Napriek vyššie uvedenému sa u väčšiny pacientov náhle objavuje spontánny pneumotorax, dokonca aj v pokoji.

Prehlbovanie: ako môže potápanie ovplyvniť nástup pneumotoraxu?

Počas potápania musí mať vzduch vdychovaný dýchacím prístrojom tlak rovnaký ako tlak prostredia; Rovnaký vzduch však zväčšuje objem, keď sa znižuje environmentálny tlak, čím sa rozširuje vo výstupnej časti. Ak je nárast objemu nadmerný, je možné predpokladať ruptúru pľúcnych alveol: v podobných situáciách sa uprednostňuje priechod vzduchu vo vnútri pleurálnej dutiny, teda kolaps pľúc (čo vedie k pneumotoraxu).

príznaky

Okrem asymptomatických prípadov väčšina pacientov so spontánnym pneumotoraxom trpí zvláštnou „pleurálnou“ bolesťou, ktorá je obmedzená na úrovni hemithoraxu postihnutého stavom.

Klinický nástup symptómov závisí od veku pacienta a od rozšírenia pneumotoraxu. U postihnutých detí (spontánny neonatálny pneumotorax), napríklad flutter, sa častejšie pozorujú vibrácie mediastína.

Mnohí hospitalizovaní pacienti vykazujú symptómy s výrazmi ako „násilná bolesť hrudnej dýky “, často spojené s viac alebo menej závažnými ťažkosťami s dýchaním. Dyspnoe je jasne spôsobená kolapsom pľúc; Zdá sa, že mladí ľudia zažívajú túto poruchu oveľa ľahšie ako u starších ľudí.

Medzi symptómami spojenými so spontánnym pneumotoraxom sa opäť nedá chýbať agitácia a pocit udusenia, o čom svedčí dobrá časť pacientov.

Zdá sa, že pacient trpiaci spontánnym pneumotoraxom je v ťažkostiach, často v jasnom stave cyanózy. Občas je možné detegovať tachykardiu (> 135 bpm), jugulárnu turgiditu v dôsledku postihnutia dutými žilami a zvýšenie veľkosti patológie postihnutej ochorením.

diagnóza

U pacienta s ťažkým spontánnym pneumotoraxom je CT diagnostickým vyšetrením par excellence: je skutočne možné presne zistiť rozsah pneumotoraxu. Táto prax tiež umožňuje identifikovať možnú prítomnosť hemotoraxu (uvoľňovanie krvi v pleurálnej dutine) a pľúcne pohmoždenia.

X-ray hrudníka deteguje vzduch nahromadený vo vnútri pleurálnej dutiny, zníženie bránice, subkutánny emfyzém a kolaps pľúc smerom k hilumu.

Diferenciálna diagnóza musí byť stanovená pomocou:

• pleurálny efúzia → prejav symptómov sa vo všeobecnosti vyskytuje menej náhle ako spontánny pneumotorax
• bolesť na hrudníku, pleurodynia (silná bolesť pleurálnych nervov a medzirebrové svaly) a Bornholmova choroba (infekcia medzirebrových svalov, s možným postihnutím pleury) → charakterizované nepríjemným a konštantným vnímaním dýchavičnosti
• pľúcna embólia → symptómy zahŕňajú hemoptýzu a rales v postihnutej oblasti

terapia

Vo všeobecnosti hovoríme o eklektickom terapeutickom správaní v tom zmysle, že terapia je heterogénna a rôznorodá, pretože je podriadená ako spúšťacia príčina (ak je identifikovateľná), tak aj predikcia spontánnej reabsorpcie lézie. Keď je poškodenie mierne a postihuje malú časť pľúc, očakáva sa spontánne hojenie: v takýchto prípadoch sa odporúča absolútny odpočinok.

Viac faktorov zasahuje skôr do voľby terapie ako do inej. Je potrebné zvážiť závažnosť symptómov, vek pacienta, stupeň respiračnej tiesne a patologický stav (ak je možné zistiť).

Aj pri absencii príznakov (alebo v prípade miernej respiračnej tiesne ) sa má novorodenec postihnutý spontánnym pneumotoraxom starostlivo sledovať. Osobitná pozornosť sa musí venovať monitorovaniu frekvencie srdca a dýchania, arteriálnemu tlaku a arteriálnej saturácii kyslíkom.

V prípade potreby je možné podávať kyslík niekoľko hodín, aby sa znížilo pneumotorax a rýchlosť hojenia.

Pre dospelého človeka a pre mladého muža, ktorý trpí spontánnym pneumotoraxom, je preferovanou terapiou pleurálna drenáž s pádom alebo saním, veľmi užitočná na odstránenie intrapleurálneho vzduchu a na zabránenie ďalšej akumulácie.

Lekárske štatistiky ukazujú, že drenáž hrudníka na liečbu prvej epizódy spontánneho pneumotoraxu má veľmi vysokú mieru úspešnosti, odhadovanú na približne 90%. V prípade recidív však táto hodnota klesá na 52% (u prvého opakovaného páchateľa) a na 15% u druhého.

V prípade opakovaných recidív alebo nedostatku odpovede na pleurálnu drenáž je možné použiť chirurgickú liečbu. Pelurodéza (podporuje adhéziu pľúc k hrudnej stene) alebo pleurektómiu (čiastočná chirurgická excízia parietálnej pleury) predstavuje výhodnú chirurgickú liečbu na liečbu pneumotoraxu.

Za určitých špeciálnych podmienok sa chirurgický zákrok odporúča už v prvej epizóde spontánneho pneumotoraxu. V podobných situáciách je uprednostňovaná liečba v prípade:

• hemopneumotorax (akumulácia vzduchu a krvi v pleurálnej dutine)
• bilaterálny pneumotorax
• regresívna anamnéza kontralaterálneho pneumotoraxu
• hypertenzívny pneumotorax

Na záver je potrebné požiadať o lekársku pomoc aj v prípade podozrenia na vznik pľúcneho kolapsu: v prípadoch extrémnej závažnosti môže v skutočnosti neadekvátne liečený pneumotorax degenerovať až po indukciu zástavy srdca, šoku, hypoxémie, respiračného zlyhania a smrti.