Definícia pleurálnej tekutiny
Pleurálna tekutina je definovaná ako tekutina vložená medzi dva serózne listy, ktoré tvoria pohrudnicu, táto dvojitá vrstva spojivového tkaniva má funkciu podpory a zakrytia pľúc. Primerané množstvo pleurálnej tekutiny je nevyhnutné na podporu dýchania: pôsobí ako mazivo, táto kvapalina zaručuje tok dvoch seróznych listov.
Niektoré patológie môžu napomáhať akumulácii tekutiny v pleurálnej dutine: v podobných situáciách je analýza pleurálnej tekutiny nevyhnutná na identifikáciu spúšťacej príčiny. Chemicko-fyzikálne, mikrobiologické a morfologické vyšetrenie pleurálnej tekutiny je veľmi užitočné na zistenie definitívnej diagnózy, s vylúčením alebo potvrdením klinického podozrenia formulovaného v predbežných testoch.
Tvorba a reabsorpcia
Produkcia pleurálnej tekutiny, podobne ako všetkých tekutín vložených medzi vaskulárnou a extravazálnou stranou, je silne podmienená Starlingovým zákonom. Tento zákon opisuje úlohu hydrostatického tlaku a onkotického tlaku pri pohybe tekutiny (pleurálnej tekutiny) cez kapilárne membrány.
- Hydrostatický tlak podporuje filtráciu, teda únik kvapaliny z kapilár smerom k dutine pleurálnej; tento tlak závisí od zrýchlenia gravitácie na krvi uloženej srdcom a priechodnosťou ciev, takže čím väčší je arteriálny tlak a tým vyšší je hydrostatický tlak a naopak. Ako je znázornené na obrázku, hydrostatický tlak prevláda na úrovni arteriálneho konca kapilár.
- Koloidosmotický (alebo jednoducho onkotický) tlak plazmatických proteínov ťahá kvapalinu smerom dovnútra kapilár, preto podporuje reabsorpciu pleurálnej tekutiny. Ako sa zvyšuje koncentrácia proteínov v krvi, zvyšuje sa onkotický tlak a množstvo resorpcie; naopak, v krvi chudobnej na bielkoviny je onkotický tlak nízky a reabsorpcia nižšia → väčšie množstvá kvapaliny sa hromadia v pleurálnej dutine, ako sa to deje v prítomnosti závažných ochorení pečene so zníženou syntézou plazmatických proteínov v pečeni.
Je dôležité zdôrazniť, že onkotický tlak plazmatických proteínov je vždy vyšší ako tlak vyvolaný proteínmi pleurálnej tekutiny, ktoré sú prítomné v jasne nižších koncentráciách. Ako je znázornené na obrázku, onkotický tlak prevláda na úrovni žilového konca kapilár.
Vo fyziologických podmienkach je jednotka dvoch procesov (hydrostatická a onkotická) vyvážená → neexistuje žiadna zmena pleurálnej tekutiny
Pľúcna cirkulácia, ktorá zavlažuje viscerálnu pleuru, má onkotický tlak identický s tlakom všeobecnej cirkulácie, ale vo svojich kapilárach je hydrostatický tlak výrazne nižší, odhadovaný na približne 20 cm H20.
- Vo viscerálnej pohrudnici má pleurálna tekutina tendenciu byť ťahaná z pleurálnej dutiny smerom ku kapiláram: z tohto dôvodu prevládajú sily vyvolané tekutinou smerom k intravaskulárnemu kompartmentu.
Jemné prelínanie medzi reabsorpčnou a filtračnou silou v kombinácii s permeabilitou kapilárnej steny, celkovým povrchom dvoch membrán pleury a koeficientom filtrácie zaručuje rovnováhu medzi produkciou a reabsorpciou kvapalín uzavretých v pleurálnej dutine.
Porušenie rovnováhy týchto síl môže spôsobiť, že všetky regulačné a kontrolné mechanizmy sa dostanú do haywire. Zvýšenie hydrostatického tlaku, spojené s poklesom onkotického tlaku a tlaku vo vnútri pleurálneho priestoru, môže napomáhať vážnym ochoreniam, ako je napríklad pleurálny výpotok.
Starlingov zákon
Starlingov zákon Q = K [(Pi čiapka - Pi pl) - σ (π čiapka-π pl)]
Q → prietok kvapaliny [ml / min]
K → filtračná konštanta (konštanta proporcionality) [ml / min mmHg]
Pi → hydrostatický tlak [mmHg]
π (pi) → onkotický tlak [mmHg]
σ (sigma) → koeficient odrazu (užitočný na hodnotenie kapacity kapilárnej steny proti prúdu proteínov vzhľadom na vodu)
[(Pi čiapka - Pi pl) - σ (π čiara - π pl) → čistý filtračný tlakVšeobecné informácie a typy
Vzorka pleurálnej tekutiny sa odoberá odsávaním pomocou špeciálnej ihly vloženej priamo do hrudnej dutiny (thoracentéza).
Z hľadiska elektrolytov je zloženie pleurálnej tekutiny veľmi podobné zloženiu plazmy, ale na rozdiel od druhej obsahuje nižšiu koncentráciu proteínov (<1, 5 g / dl).
Vo fyziologických podmienkach sa v pleurálnej dutine vytvára podtlakový tlak, teda negatívny (zodpovedá -5 cm H20). Tento tlakový rozdiel je nevyhnutný na podporu adhézie medzi dvomi seróznymi membránami pohrudnice: týmto spôsobom sa zabráni kolapsu pľúc.
Normálne je obsah glukózy v pleurálnej tekutine podobný obsahu krvi. Koncentrácia glukózy sa môže znížiť v prítomnosti reumatoidnej artritídy, SLE (systémový lupus erythematosus), empyému, neoplaziem a tuberkulóznej pleuritídy.
Aj hodnoty pH pleurálnej tekutiny sú veľmi podobné hodnotám krvi (pH ≈ 7). Ak je táto hodnota významne znížená, je veľmi pravdepodobná diagnóza tuberkulózy, hemotoraxu, reumatoidnej artritídy, neoplaziem, empyému alebo ruptúry pažeráka. Inak pleurálna tekutina preberá charakteristiky transudátu.
Amyláza pleurálnej tekutiny je zvýšená v prípade neoplastického rozšírenia, ruptúry pažeráka a pleurálneho výpotku spojeného s pankreatitídou.
Pleurálna tekutina sa objavuje v 70% prípadov s citrínovou žltou farbou. Chromatická variácia môže byť synonymom pre patológiu na mieste:
- Prítomnosť krvi v pleurálnej tekutine (načervenalé odtiene vo vzorke odobratej tekutiny) môže byť príznakom pľúcneho infarktu, tuberkulózy a pľúcnej embólie. Tento klinický stav je známy ako hemothorax.
- Mliečna pleurálna tekutina namiesto toho odkazuje na prítomnosť kilo v pleurálnej dutine (chylothorax). Podobný stav môže pochádzať z neoplaziem, traumy, chirurgického zákroku alebo z akéhokoľvek prasknutia hrudného kanálika. Zdá sa, že Pseudochylothorax (bohatý na lecitíny-globulíny) je častejšie spojený s tuberkulózou a reumatoidnou artritídou.
- Hnisavý aspekt pleurálnej tekutiny nadobúda ďalší patologický význam: hovoríme o pľúcnom empyéme, expresii tuberkulózy, subfrenických abscesoch alebo bakteriálnych infekciách vo všeobecnosti. V tomto prípade je pleurálna tekutina bohatá na neutrofilné granulocyty.
- Keď sa pleurálna tekutina stane nazelenalým alebo oranžovo sfarbeným, prítomnosť veľkého množstva cholesterolu je veľmi pravdepodobná.
Analýza pleurálnej tekutiny poskytuje predstavu o možnej patológii, ktorá postihuje pacienta: v tomto ohľade sa rozlišuje medzi exsudatívnou a transudatívnou pleurálnou tekutinou.
Exsudatívna pleurálna tekutina
definícia:
- Exsudát je kvapalina s premenlivou konzistenciou, ktorá sa vytvára pri akútnych zápalových procesoch rôzneho druhu, akumuluje sa v tkanivových medzerách alebo v seróznych dutinách (pleura, peritoneum, perikard).
- transudát nie je tvorený v dôsledku zápalových procesov a ako taký je bez proteínov a buniek; odvodzuje sa namiesto zvýšenia venózneho tlaku (teda kapiláry) v neprítomnosti zvýšenej vaskulárnej permeability.
ESSUDATES môžu byť vyjadrením oboch flogistických procesov pohrudnice a novotvarov. Pleurálny exsudát má vysoký obsah proteínov (> 3 g / dl) a hustotu všeobecne vyššiu ako 1, 016-1, 018.
Exsudatívna pleurálna tekutina je bohatá na lymfocyty, monocyty, neutrofily a granulocyty; tieto zápalové bunky sú expresiou typických efúzií bakteriálnych infekcií, druhov podporovaných Staphylococcus aureus, Klebsiella a iných gramnegatívnych baktérií (typických pre empyém). Detekcia exsudatívnej pleurálnej tekutiny vyžaduje diferenciálnu diagnostiku. Najčastejšie príčiny exsudatívneho pleurálneho výpotku sú reumatoidná artritída, rakovina, pľúcna embólia, lupus erythematosus, pneumónia, trauma a rakovina.
Exsudatívna pleurálna tekutina |
Pomer proteínovej pleurálnej tekutiny a plazmy> 0, 5 |
Proteíny LP> 3g / dl |
LDH v pleurálnej tekutine / LDH plazme> 0, 6 |
LDH pleurálna tekutina> 200 IU (alebo v každom prípade vyššia ako 2/3 v porovnaní s hornou hranicou referenčného rozmedzia pre sérový LDH) |
pH 7, 3-7, 45 |
Transudatívna pleurálna tekutina
Pleurálna tekutina typu TRANSLATIVE je výsledkom zvýšenia hydrostatického tlaku v kapilárach, spojeného s redukciou onkotického. V podobných situáciách sú pleurae zdravé. Detekcia transudatívnej pleurálnej tekutiny je často prejavom cirhózy, kongestívneho zlyhania srdca, nefrotického syndrómu a pľúcnej embólie, stavov spojených so znížením plazmatických proteínov (↓ onkotický tlak) a / alebo zvýšením arteriálneho tlaku (↑ hydrostatický tlak). PH transudatívnej pleurálnej tekutiny je všeobecne medzi 7, 4 a 7, 55.
Diferenciálna diagnóza medzi exsudátom a transudátom sa dá získať meraním proteínov a LDH v pleurálnej tekutine a sére.
