všeobecnosť
Perianálna fistula je tubulárna lézia (malý kanál), ktorá spája koncovú časť čreva s kožou okolo konečníka. Tento kanál predstavuje patologický vývoj abscesu, ktorý pochádza z infekcie jedného z žliaz vylučujúcich hlien prítomných v análnom kanáli; z tejto infekcie prichádza kolekcia hnisu, ktorá sa dostáva na kožu a snaží sa urobiť cestu von.
Diagnóza perianálnej fistuly je založená na fyzikálnom vyšetrení s rektálnym vyšetrením a hmatom análneho otvoru a okolitých tkanív. Na definovanie priebehu kanála a identifikáciu akýchkoľvek sekundárnych rozšírení môže lekár použiť endoanálny ultrazvuk alebo magnetickú rezonanciu.
Liečba perianálnej fistuly je len chirurgická a je nevyhnutná na odstránenie chronického infekčného procesu, zachovanie integrity zvieračov a zachovanie análnej kontinencie.
Predpoklad: perianálny absces
Perianálny absces je zbierka hnisu, ktorá je výsledkom zápalového procesu. Vo väčšine prípadov je flogóza obranným mechanizmom proti nešpecifickej infekcii, ktorá ovplyvňuje mikroskopické žľazy Hermann a Desfosses umiestnené v análnom kanáli. Normálnou funkciou týchto anatomických štruktúr je vylučovanie hlienu, aby sa uľahčil prechod výkalov.
Perianálny absces a fistula predstavujú dve rôzne štádiá tej istej patológie:
- Absces predstavuje akútnu fázu infekcie, ktorá pochádza z žliaz vylučujúcich hlien prítomných v análnom kanáli;
- Fistula predstavuje chronický vývoj tohto hnisavého procesu (infekcia tvorbou hnisu).
Infekcia sa šíri v tkanivách pomocou žliaznych kanálikov a dosahuje sa na perianálnu kožu, kde sa v dôsledku odporu proti nej zastaví. Ihneď pod kožou sa teda všetok materiál, ktorý vzniká zápalovým procesom, akumuluje a potom sa vyvíja do hnisu.
Faktory, ktoré môžu napomáhať rozvoju perineálneho abscesu, sú rôzne a zahŕňajú zmeny konzistencie stolice (hnačkové syndrómy alebo naopak prechod veľmi tvrdého fekálneho materiálu), niektoré chronické črevné ochorenia (napr. Crohnova choroba a ulcerózna rekkolitída) a následky chirurgických zákrokov na hemoroidoch a fisurách.
Perianálny absces je veľmi bolestivý stav, ktorý môže byť sprevádzaný horúčkou a generalizovanou malátnosťou. Zber hnisu, umiestnený bezprostredne v blízkosti konečníka, môže uniknúť z kože, ktorá ho obsahuje, spontánne alebo po chirurgickom reze.
čo
Perianálna fistula je akýsi tunel. ktorý má otvor v análnom kanáli a druhý na povrchu perianálnej kože.
Fistula sa môže tvoriť spontánne alebo môže predstavovať komplikáciu rôznych patologických ochorení anorektálnej oblasti.
Vo väčšine prípadov je perianálna fistula dôsledkom drenáže rekurentných abscesov v dôsledku hnisavej infekcie.
Klasifikácia podľa parkov
Hnisavý proces môže byť usporiadaný rôznymi spôsobmi okolo a cez svaly perineálnej oblasti.
V závislosti od typu trasy, tj spôsobu, akým prechádzajú sfinktermi, sú fistuly klasifikované do:
- Intersfinters (70%);
- Transfinters (23%);
- Sovrasfinteriche (5%);
- Extrasfinteriche (2%).
Hlavné trasy (alebo trasy) môžu mať naopak sekundárne vetvy.
príčiny
Keď absces, ktorý pochádza z análnej žľazy, prepichne pokožku hrádze, vytvorí sa trakt (fistula), ktorý spája vnútorný otvor s druhým otvorom v koži.
Preto perianálna fistula má:
- Vnútorný alebo primárny otvor ;
- A cez fistulu (alebo trasu);
- Sekundárny otvor, spravidla vonkajší (existujú zriedkavé prípady, v ktorých je sekundárny otvor vnútorný, ako v prípade intramurálnych fistúl konečníka).
Normálne žľazy Hermann a Desfosses podporujú priechod výkalov, vylučujúc mazací hlien v análnych kryptoch (malé priehlbiny v tvare lastovičového hniezda, ktoré sú usporiadané v oblasti análneho otvoru kruhovým spôsobom). Infekcia je výsledkom prenikania baktérií alebo cudzieho materiálu do análnej žľazy, ktorá bráni vývodu, z ktorého hlien vychádza.
Zápal - indukovaný ako obranný mechanizmus - určuje zber hnisu. Medzitým sa infekcia šíri do okolitých tkanív a vytvára kanál, ktorý spája análnu žľazu (z ktorej pochádza absces) s kožou perianálnej oblasti. V skutočnosti, hnisavý materiál hľadá cestu von, ale zostáva obsiahnutý v perianálnej pokožke, kde sa kvôli odporu, ktorý je proti nej, zastaví.
Keď sa koža roztrhne, vytvorí sa fistula: kanál, cez ktorý prešiel hnis, môže pretrvávať a vonkajší otvor, blízko anusu, zostáva otvorený.
Predispozičné faktory
Niektoré patologické stavy, ako je divertikulitída, kolitída, Crohnova choroba alebo iné zápalové ochorenia čriev, môžu zvýšiť pravdepodobnosť vzniku perianálnej fistuly. Niekedy je táto lézia vrodená.
Ďalšie faktory predisponujúce vývoj perianálnej fistuly sú:
- Lokálne traumy (prenikanie cudzích telies, análny erotizmus, nesprávne vykonávanie klystírov, tvrdý fekálny bolus atď.);
- Prítomnosť tuhých zvyškov vo výkalovom materiáli, ktoré sú zaklinené v glandulárnom otvore;
- Zmena pH alebo konzistencie stolice (napr. Hnačkové syndrómy, zápcha atď.);
- Novotvary análneho alebo rektálneho traktu;
- Komplikácie chirurgického zákroku (epiziotomia, hemoroidektómia, prostatektómia atď.);
- tuberkulóza;
- Sexuálne prenosné choroby (napr. Chlamýdie, syfilis a pohlavné lymfogranulomy).
Symptómy, príznaky a komplikácie
Väčšina fistúl vzniká v anorektálnych kryptách a spája vnútro análneho kanála alebo konečníka s perineom.
Toto zranenie je zvyčajne sprevádzané:
- Podráždenie okolo konečníka s svrbením, pálením a niekedy intenzívnou bolesťou;
- Prerušované alebo konštantné vylučovanie hnisu alebo serózneho materiálu z malého otvoru umiestneného v blízkosti konečníka, ktorý nemá tendenciu sa hojiť;
- Bolesť a horúčka, keď sa fistula infikuje a znovu spôsobuje absces.
Symptómy peristálnej fistuly majú tendenciu byť zvýraznené počas defekácie a môžu byť spojené s výskytom straty krvi a znečistenia bielizne (v niektorých prípadoch sa vylučovaný materiál zmieša s výkalmi).
Vonkajší fistulous otvor sa môže spontánne uzavrieť na variabilnú dobu, potom sa znovu otvorí, aby sa vylučoval sérum-hnisavý materiál (zjavné hojenie s tvorbou nového abscesu).
V niektorých prípadoch sa môžu vyskytnúť aj všeobecné príznaky, ako je únava, horúčka a bolesť panvy.
Ak patologický proces kanálov postupuje a stáva sa chronickým, čo zahŕňa perianálny povrch v rôznych bodoch, môže uprednostňovať vážne poškodenie zvieračov (svaly obklopujúce konečník vhodný pre kontinenciu).
diagnóza
Diagnóza perianálnej fistuly je založená na fyzikálnom vyšetrení s rektálnym vyšetrením a hmatom análneho otvoru a okolitých tkanív.
Po prehliadke sa proktolog môže stretnúť s jedným alebo viacerými sekundárnymi vonkajšími otvormi, niekedy s výskytom granulačného tlačidla vylučujúceho hnis. Pri palpácii môže perianálna fistula vyústiť do subkutánnej lézie v tvare kordu a do fibrózy v smere od fistuly smerom k anus.
V niektorých prípadoch môže byť podozrenie na vnútorné miesto ústia nájdením tvrdnutia alebo digitálne viditeľnej jamky pri rektálnom prieskume.
Na definovanie priebehu perianálnej fistuly a identifikáciu akýchkoľvek sekundárnych rozšírení môže lekár použiť niektoré vyšetrenia:
- Intraanálny ultrazvuk : umožňuje presne vizualizovať vetvy infekcie vo vzťahu k zvieračom;
- Magnetická rezonancia : umožňuje morfologické štúdium fistuly.
Iné testy (rektoskopia, kolonoskopia, TAC) umožňujú vylúčenie iných súvisiacich ochorení.
terapia
Liečba perianálnej fistuly zahŕňa rôzne chirurgické prístupy. V každom prípade je cieľom odstrániť léziu a zabrániť opakovaniu, snažiac sa zachovať kontinenciu sfinkterov.
Operácia análnej fistuly je zložitá a zahŕňa aplikáciu mnohých techník, vybraných podľa konkrétneho prípadu. Niekedy je potrebný viac času. Pooperačná bolesť je mierna alebo stredná a je ľahko kontrolovateľná normálnymi liekmi proti bolesti.
Pooperačné časy hospitalizácie sú veľmi krátke (24-48 hodín) a domáce obväzy sú jednoduché.
Hlavnými typmi intervencie sú: \ t
- Fistulotomia : je typicky rezervovaná pre pacientov s jednoduchou a nízkou fistulou (intersinterinters alebo inferiors transfinters); postup zahŕňa sploštenie píšťaly. Táto technika je spojená s vysokou mierou úspešnosti a nie je zaťažená významným rizikom inkontinencie. Ak je prítomná hnačka alebo Crohnova choroba, fistulotomia sa neodporúča. v dôsledku oneskoreného hojenia rán. U týchto pacientov sa môže lekárska terapia používať s vhodnými antibiotikami a imunosupresívami.
- Fistulektómia : zahŕňa disekciu celej peristálnej fistuly a mikro porcie okolitého zdravého tkaniva.
- Umiestnenie Setonu : je to technika používaná u pacientov s komplexnými fistulami; ošetrenie zahŕňa vloženie určitého druhu veľkej šijacej nite (alebo silikónovej trubice) do dráhy lézie, potom sa pripojí k jej dvom koncom mimo tela. Setón má dve výhody: nepretržitú drenáž materiálu obsiahnutého v píšťalkovom kanáli (napr. Hnis) a elastodieresi, tj možnosť periodického zavádzania elastického materiálu do trakcie, aby sa pomaly rozpadlo svalové tkanivo, čím vznikne nový segment predchádzajúca lézia sa hojí; Tým sa zabráni jasným škrtom a zníži sa riziko inkontinencie.
- Fistulektómia v dvoch štádiách : vykonáva sa v rôznych časoch, aby sa minimalizovalo riziko komplikácií, ako je poškodenie análneho sfinktera a fekálnej inkontinencie. Táto operácia je indikovaná pri liečbe komplexných fistúl, ktoré zahŕňajú aj análne svaly. Prvá fáza zahŕňa umiestnenie setonu, zatiaľ čo druhá spočíva v operácii fistulotomie alebo fistulektómie.
- Endorektálna chlopňa : spočíva v rekonštrukcii sliznice a submukózy, ktorá sa dosiahne aplikáciou dobre vaskularizovanej chlopne rektálnej sliznice (odobratej z prekrývajúceho sa konečníka) na vnútorný otvor fistuly (fistulous otvoru). Pri tomto postupe je pravdepodobnosť inkontinencie 35%.
- Fibrínové lepidlo : zahŕňa uzavretie peristálnej fistuly vstrekovaním do vopred vyčistenej galérie píšťaly rozpustnej zmesi, aby sa uzavrela. Procedúra je minimálne invazívna a zabezpečuje rýchlejší návrat k normálnym činnostiam. Riziko recidív však zostáva vysoké s nízkou úspešnosťou definitívneho hojenia perianálnych fistúl.
- Biologické protézy (análny kolík) : technika zahŕňa umiestnenie inertných zariadení do fistuly (nevytvárajú reakcie cudzích telies). Tieto medikované análne zátky podporujú tvorbu nového tkaniva a sú potom spontánne reabsorbované organizmom. Aj v tomto prípade sú post-intervenčné komplikácie takmer nulové, vrátane rizík inkontinencie; terapeutická úspešnosť je dobrá (40-80%), ale hlavné riziko opakovania zostáva.
- LIFT (Ligácia interfingférického fistulu ) : chirurgický zákrok, ktorý je založený na uzavretí vnútorného fistulous otvoru (cez intersphincteric priestor a nie cez endorectal jeden), v kombinácii s odstránením infikovaného glandulárneho tkaniva. Nedávno minimálne invazívna, účinná a bezpečná technika s dobrou úspešnosťou a nízkym rizikom opakovaného výskytu.
- VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment) : používa pokročilé diagnostické nástroje (operatívny fistuloscope), ktoré umožňujú priamy pohľad na fistulous cestu z vnútra, tiež zdôrazňujú akékoľvek lokálne komplikácie. Okrem videnia, toto zariadenie vám umožňuje čistiť a vytvrdzovať samotnú fistulu z vnútornej strany, nasledovať krok za krokom po operačných krokoch na monitore. Táto technika je obzvlášť vhodná na liečenie komplexných perianálnych fistúl. Liečbou lézie zvnútra sa eliminuje riziko spôsobenia poškodenia sfinkterov; aj v tomto prípade je teda riziko pooperačnej inkontinencie nulované.
prognóza
Ak je dobre liečená, perianálna fistula by sa nemala opakovať. Po chirurgickej liečbe sa môže patológia opakovať v dôsledku neúplnej drenáže lézie alebo infekcie priľahlých priestorov.
Ak je fistula komplexná, recidíva môže závisieť od mnohých faktorov, nielen súvisiacich s operáciou.
Fekálna inkontinencia môže byť dôsledkom iatrogénneho poškodenia a je podporovaná predĺženým pôsobením hnisavého materiálu na zvierače (diagnostické oneskorenie).
Opakovaný výskyt ochorenia môže byť predmetom ďalšej liečby, v prípade potreby aj niekoľkokrát opakovaný.
