všeobecnosť
Ashermanov syndróm je ochorenie charakterizované tvorbou adhézií a jazvového tkaniva vo vnútri maternice a / alebo krčka maternice .
Tieto zahusťovania vo vnútri dutiny maternice majú variabilné charakteristiky, tj môžu byť tenké alebo hrubé, lokalizované alebo konfluentné.
Vo väčšine prípadov je Ashermanov syndróm výsledkom traumy endometria, ktorá zabraňuje normálnej regenerácii bazálnej vrstvy a podporuje fúziu poškodených oblastí .
Ashermanov syndróm môže byť tiež výsledkom infekcií alebo chirurgie maternice na odstránenie myómov, myómov alebo polypov. Intrauterinálne adhézie môžu byť tiež spôsobené škrabaním po narodení alebo potratom .
Symptómy Ashermanovho syndrómu zahŕňajú amenorea (tj veľmi slabú alebo chýbajúcu menštruáciu) a panvovú bolesť v dôsledku adhézií, ktoré blokujú krčok maternice. Tieto udalosti sa však nevzťahujú na všetkých pacientov: prezentácia patológie je variabilná a iba odborný gynekologický vyšetrenie môže s istotou preskúmať klinický obraz a možné následky.
Liečba Ashermanovho syndrómu je chirurgická .
čo
Ashermanov syndróm je vnútromaternicová patológia charakterizovaná tvorbou adhézií a jazvového tkaniva.
Na úrovni maternice môže tento jav deformovať a zužovať svoj lúmen, okrem toho, že je príčinou panvovej bolesti, menštruačných porúch (ako je amenorea), neplodnosti, placentárnych abnormalít a poliabortivity.
Charakteristiky jazvového tkaniva
Pri Ashermanovom syndróme sa vytvárajú endouterínne synechie, to znamená fibrotické adhézie, zvyčajne húževnaté, medzi prednou a zadnou stenou maternice, ktoré sa navzájom prijímajú.
V iných prípadoch sú jazvové lézie Ashermanovho syndrómu tvorené len v malej časti maternice.
Príčiny a rizikové faktory
Predpoklad: čo sú menštruácia?
Menštruácia spočíva v odlupovaní sliznice pokrývajúcej vnútornú stenu maternice ( endometrium ), sprevádzanej premenlivou stratou krvi cez vagínu. Tento jav sa cyklicky obnovuje každý mesiac a trvá v priemere od 3 do 7 dní.
Menštruácia umožňuje maternici eliminovať vnútornú výstelku postavenú počas predchádzajúceho cyklu (ak sa koncepcia nevyskytla). Obnovením väčšiny povrchových vrstiev endometria si maternica z biologického hľadiska zachováva "pôdu", ktorá bude hostiteľom oplodneného vajíčka. Tieto zmeny sa vyskytujú od puberty po menopauzu a priamo súvisia s plodnosťou.
Vnútorná výstelka dutiny maternice, nazývaná endometrium, je tvorená dvoma vrstvami:
- Funkčná vrstva : je to časť susediaca s dutinou maternice. Táto vrstva obsahuje telo uterinných žliaz, telo špirálovitých tepien s ich najkrutejšou časťou a viac na povrchu krycí epitel. Funkčná vrstva je časťou endometria, ktorá sa obnovuje počas menštruácie.
- Bazálna vrstva : jedná sa o veľmi tenké tkanivo, ktoré je priamo priľnavé k myometriu, ktoré je potrebné na podporu prekrývajúcej funkčnej vrstvy. Bazálna vrstva obsahuje fundus uterinných žliaz, kapilárizáciu priamych tepien a trupu špirálových tepien. To teda predstavuje vrstvu, z ktorej sa po menštruácii obnoví predtým stratená funkčná zóna.
Trauma, infekcia alebo chirurgický zákrok, ku ktorým dochádza v bazálnej vrstve endometria, môže viesť k rozvoju vnútromaternicových jaziev. Tvorba adhézií závisí od abnormálneho procesu hojenia, ktorý spôsobuje fúziu medzi poškodenými oblasťami a / alebo čiastočnou obštrukciou niektorých častí maternice. V najzávažnejších prípadoch Ashermanovho syndrómu, adhézie určujú úplnú obliteráciu dutiny maternice.
Zapamätať si
Ashermanov syndróm je dôsledkom poškodenia bazálnej vrstvy endometria vo forme traumy, poranenia, deštrukcie alebo resekcie.
Čo môže spôsobiť Ashermanov syndróm?
Ashermanov syndróm môže byť dôsledkom:
- Endometritída (zápal endometria);
- Závažné endometriálne infekcie .
Tento stav môže byť tiež dôsledkom zásahov do maternice, ako napríklad:
- Myomektómia : je postup určený na chirurgické odstránenie myómov;
- Endometriálna ablácia : používa sa u žien s nadmerným krvácaním z maternice (menorágia) ako alternatíva k hysterektómii; so špeciálnym nástrojom, ktorý sa zavádza do maternice cez vagínu, sliznicu slizníc, ktorá kryje maternicovú dutinu (endometrium) ako výstelku.
- Dilatácia a kyretáž : chirurgia, ktorá kombinuje dilatáciu krčka maternice a kyretáže; berie tiež názov revízie dutiny maternice.
- Cisársky rez ;
- Škrabanie ;
- Ožarovanie panvy ;
- Prerušenia tehotenstva (spontánne alebo indukované potraty).
Ženy s abnormalitami placenty (napr. Placenta increta) majú vyššie riziko vzniku Ashermanovho syndrómu, pretože adhézia placentárneho tkaniva zahŕňa hlbšie vrstvy endometria. Niekedy sa adhézie odvodzujú od fibrotickej aktivity produktov, ktoré sa považujú za koncepcie; Placentárna retencia sa môže vyskytnúť s krvácaním alebo bez krvácania, po narodení alebo po elektívnom potrate.
Ashermanov syndróm v rozvojových krajinách
Napriek tomu, že je to zriedkavé ochorenie v Európe a Severnej Amerike, v iných krajinách, ako napríklad v Indii, Ashermanov syndróm je významne spôsobený tuberkulózou genitálií a schistosomiázou .
Najmä genitálna tuberkulóza často zahŕňa úplné obliterovanie dutiny maternice, čo je veľmi ťažký patologický stav na liečenie.
Treba poznamenať, že Ashermanov syndróm sa môže vyvinúť aj vtedy, keď žena nebola nikdy vystavená chirurgickému zákroku alebo v neprítomnosti traumy a tehotenstva maternice.
Ashermanov syndróm po kyretáži
Kyretáž je invazívny gynekologický postup, ktorý sa vykonáva na diagnostické alebo terapeutické účely na:
- Vezmite časť endometria (napríklad na zistenie pôvodu niektorých menštruačných porúch alebo na potvrdenie / odmietnutie podozrenia na rakovinu krčka maternice);
- Odstráňte abnormálnu hmotu obsiahnutú v maternici (nádory, myómy alebo polypy maternice);
- Dobrovoľne prerušiť nechcené tehotenstvo (najneskôr do 13. týždňa tehotenstva).
Počas chirurgického zákroku sa používa nástroj nazývaný kyreta, ktorý odstraňuje časť tkaniva maternicovej výstelky (endometrium); ak je manéver vykonaný príliš energicky a bazálna vrstva endometria je prekročená, už sa nevyskytuje adekvátna regenerácia a Ashermanov syndróm.
Ashermanov syndróm: rizikové faktory
Medzi faktory, ktoré môžu zvýšiť pravdepodobnosť vzniku Ashermanovho syndrómu, patria:
- Vek pacienta;
- Počet tehotenstiev;
- Nadváha / obezita;
- Spontánne potraty (najmä ak sú neskoré vzhľadom na gestačný vek);
- Vrodené chyby maternice, ako je uterus septum alebo bicorne uterus.
Ashermanov syndróm je získaná choroba, ale genetická predispozícia k rozvoju tohto stavu sa stále skúma.
Symptómy a komplikácie
Ashermanov syndróm môže byť spojený s rôznymi poruchami na základe:
- Umiestnenie adhézií : vo vnútri maternice môžu byť lézie lokalizované len v niektorých oblastiach alebo môžu byť konfluentné; všeobecne, adhézie nie sú vaskularizované, čo je dôležitý prvok, ktorý pomáha plánovať najvhodnejší liečebný plán.
- Gravitácia : zjazvenie môže byť tenké alebo hrubé; rozsah adhézií určuje, či je prípad mierny, stredný alebo závažný. Závažnosť ochorenia možno zhrnúť do troch stupňov:
- Mierny Ashermanov syndróm : málo voľných adhézií zahŕňajúcich menej ako tretinu maternicovej dutiny, s normálnou alebo hypomenoreastickou menštruáciou;
- Mierny Ashermanov syndróm : kombinácia voľných a kompaktných adhézií v jednej alebo dvoch tretinách maternice, s hypomenorea;
- Ťažký Ashermanov syndróm : kompaktné a húževnaté adhézie zahŕňajúce viac ako dve tretiny dutiny maternice, s amenoreou.
- Charakteristika menštruačného cyklu (trvanie, frekvencia, množstvo straty krvi atď.);
- Množstvo funkčného zvyškového endometria .
Ashermanov syndróm sa zvyčajne vyskytuje pri:
- Redukcia alebo absencia menštruačného prúdu a trvanie krvácania: Ashermanov syndróm môže byť spojený s amenoreou (absencia menštruácie) alebo so zlým menštruačným cyklom, pokiaľ ide o trvanie a množstvo straty krvi ( hypomenorea ).
- Neplodnosť : prítomnosť fibrotických adhézií v dutine maternice môže brániť alebo brániť normálnemu hniezdeniu produktu počatia. To koreluje so znížením plodnosti a môže sťažiť začatie tehotenstva.
Ďalšie príznaky, ktoré môžu byť spojené s Ashermanovým syndrómom sú:
- Bolesť počas menštruácie ( dysmenorea );
- Bolestivá ovulácia ( mittelschmerz ).
poznámka
Niektoré ženy s Ashermanovým syndrómom nemajú menštruáciu, ale každý mesiac pociťujú bolesť brucha, v čase, keď by sa mal objaviť tok. Táto porucha by mohla naznačovať, že dochádza k menštruácii, ale strata krvi nemá šancu dostať sa z vaginálneho kanála v dôsledku adhézií, ktoré blokujú krčka maternice.
Menštruačné abnormality sú často, ale nie vždy, spojené so závažnosťou Ashermanovho syndrómu: napríklad menšie zrasty obmedzené na krčka maternice alebo dolnú maternicu môžu spôsobiť sekundárnu amenoreu rovnakým spôsobom ako sklerotická atrofická endometria, Inými slovami, symptómy, ak sa posudzujú individuálne, nemusia nevyhnutne odrážať závažnosť situácie.
Možné komplikácie
V závislosti od závažnosti môže Ashermanov syndróm spôsobiť neplodnosť, opakované potraty a budúce pôrodnícke komplikácie . Ak je obstrukcia menštruačného cyklu v dôsledku adhézií neliečená, môže v niektorých prípadoch viesť k endometrióze .
Ashermanov syndróm a tehotenstvo
Ak sa tehotenstvo vykonáva s Ashermanovým syndrómom, riziká závisia od závažnosti situácie, preto musia byť vyšetrené prípad od prípadu špecializovaným lekárom. Mierne prípady zvyčajne nespôsobujú obavy.
Komplikácie sa vyskytujú najmä vtedy, keď je Ashermanov syndróm závažný a zahŕňa abnormálnu placentáciu (napr. Placenta accreta). Ďalšími hlásenými situáciami sú predčasný pôrod, ruptúra maternice a spontánne ukončenie tehotenstva .
Ashermanov syndróm môže súvisieť aj s neschopnosťou krčka maternice, čo je stav, pri ktorom krčka maternice už nie je schopná podporovať rastúcu hmotnosť plodu, tlak spôsobuje prasknutie placenty a matka predčasne pôjde do práce.
diagnóza
Postup, ktorý umožňuje formulovanie diagnózy Ashermanovho syndrómu, začína anamnézou, aby sa od pacienta získal najväčší počet informácií o osobnej klinickej anamnéze.
Potvrdenie je zabezpečené hysteroskopiou ( zlatá štandardná technika pre Ashermanov syndróm) s priamou vizualizáciou maternice.
Tento prieskum je pre diagnózu najspoľahlivejší a odhalí presne rozsah adhézií a koľko poškodí dutinu endometria. Hysteroskopia tiež umožňuje vizualizáciu vstupu do skúmaviek a stanovuje skutočné možnosti liečby, pričom uvádza konkrétnu prognózu pre každý prípad.
Pri hodnotení Ashermanovho syndrómu môže byť užitočná aj hysterosalpingografia, aj keď je to menej informatívne ako hysteroskopia .
Dvojrozmerný ultrazvuk nie je na druhej strane spoľahlivou metódou na diagnostiku Ashermanovho syndrómu, hoci môže naznačovať adhézne intrauterinné ochorenie.
Čo sa týka krvných testov, hormonálne dávky vykazujú hladiny zodpovedajúce reprodukčnej funkcii.
poznámka
Ashermanov syndróm nie je možné rozpoznať u žien, ktoré sa nepokúšajú otehotnieť, pretože nemusia rozpoznať príznaky (hypomenorea, premenštruačná bolesť atď.). Okrem toho, patológia môže byť nedostatočne diagnostikovaná, pretože ju zvyčajne nemožno zistiť rutinnými vyšetreniami alebo postupmi, ako je ultrazvuk.
liečba
Liečba Ashermanovho syndrómu závisí od etiológie (napr. Poranenia pri pôrode, infekcie, atď.), Rozsahu lézií a prítomnosti iných individuálnych faktorov, ako je vek alebo túžba otehotnieť.
Vo všeobecnosti môže byť adhézia miernej alebo strednej závažnosti úspešne zvládnutá hysteroskopiou (niekedy laparoskopicky asistovaná) veľmi skúseným chirurgom. Úplné obliterovanie dutiny maternice, oklúzia vajíčkovodov, zapojenie hlbokého endometria alebo trauma myometria sú stavy, ktoré môžu vyžadovať rôzne chirurgické zákroky a / alebo hormonálne terapie, alebo dokonca nie je možné ich korigovať.
Je potrebné zvážiť, že adhézie majú tendenciu reformovať sa, najmä v najzávažnejších prípadoch Ashermanovho syndrómu.
Odstránenie adhézií
Endometriálna výstelka môže byť obnovená resekciou adhézií ( adesiolyzou ), hysteroskopiou alebo inými typmi intervencií .
Počas chirurgickej liečby Ashermanovho syndrómu sa poskytuje laparoskopická kontrola dutiny maternice, ako aj mimoriadna pozornosť gestám, aby sa zabránilo vytváraniu nových jaziev, ďalej zhoršuje stav alebo dokonca spôsobuje perforáciu maternice. Zásah zahŕňa použitie mikro-nožníc na odstránenie adhézií alebo resektoskopu (nástroj, ktorý vďaka použitiu elektrickej energie umožňuje rezanie a súčasne koaguláciu).
Prevencia opakovania
Na konci korekčného zásahu pre Ashermanov syndróm, aby sa zabránilo kontaktu medzi stenami maternice v bezprostrednej pooperačnej fáze zotavenia, môžu byť použité rôzne metódy, ako je použitie bariér a vnútromaternicové zariadenia (napr. Foleyho katéter, vnútromaternicový balónik, maternicový stent, zosieťovaná kyselina hyalurónová atď.). Ich umiestnenie robí antibiotickú profylaxiu potrebnú na zníženie rizika možných infekcií.
Farmakologické metódy používané na podporu proliferácie endometria zahŕňajú sekvenčnú hormonálnu terapiu, s estrogénom nasledovaným progestínom a použitím vazodilatátorov . Cieľom tejto liečby je stimulovať rast endometria a zabrániť reformácii adhézií .
Iní lekári dávajú prednosť predísť recidívam predpísaním ambulantných hysteroskopií na týždennej báze na včasnú identifikáciu rekurentných adhézií (inými slovami, eliminujúc akékoľvek nové lézie, ktoré sa nezačali tvoriť).
Po chirurgickom zákroku sa pravidelné zotavenie z Ashermanovho syndrómu monitoruje pravidelnými ultrazvukovými kontrolami .
