Všeobecné informácie
Možnosti liečby leukémie závisia od typu ochorenia, jeho štádia, celkového zdravotného stavu pacienta a jeho veku v čase diagnostiky.
Chronická myeloidná leukémia bola prvou formou nádoru, pre ktorú bol zavedený špecifický liek (imatinib mesylát), aktívny proti leukemickým bunkám s Philadelphia chromozómom. Tento účinný inhibítor tyrozínkinázy bol predchodcom novej liečebnej stratégie, hoci v priebehu rokov sa zistilo, že klony nádorov môžu vyvinúť formu rezistencie voči svojmu farmakologickému účinku po genetickej mutácii. V súčasnosti sa výskum experimentuje s alternatívnymi inhibítormi tyrozínkinázy, ktoré sú schopné zasahovať v prípadoch, keď imatinib mesylát stráca svoju účinnosť. Biologické terapie (napríklad interferón) využívajú prirodzenú imunitnú zložku tela na rozpoznanie a zničenie zmenených alebo nežiaducich buniek. Nakoniec rádioterapia umožňuje použitie vysokoenergetických lúčov, aby sa poškodili leukemické bunky a zastavil ich rast.
Transplantácia kmeňových buniek a kostnej drene
V recidivujúcich prípadoch alebo keď štandardná liečba sľubuje dobrú prognózu, je možné uvažovať o agresívnejších terapeutických alternatívach, ako je autológna alebo alogénna transplantácia kmeňových buniek .
Areál : zdroje kmeňových buniek predstavujú kostná dreň, periférna krv a pupočníková šnúra. Je možné rozlišovať medzi transplantáciou:
- Autológne : pacient si dáva kmeňové bunky.
- kostnej drene pacienta;
- periférnej krvi (mobilizácia).
- Alogénne : kmeňové bunky pochádzajú od darcu.
- kostná dreň darcu;
- periférna krv (mobilizácia):
- pupočníkovej šnúry (pupočníkovej krvi).
Transplantácia kmeňových buniek je postup, ktorého cieľom je nahradiť zmenenú kostnú dreň množstvom zdravých buniek, získaných od darcu alebo od samotného pacienta, schopného rekonštituovať hematopoetický a imunitný systém príjemcu.
Pred transplantáciou kmeňových buniek sa pacientovi podávajú vysoké dávky chemoterapie alebo rádioterapie na zníženie neoplastického zvyšku a na zničenie chorej kostnej drene (myeloablatívna terapia). Následne musí byť rekonštruovaný hematopoetický orgán v stave aplázie kostnej drene pomocou:
- Transplantácia kmeňových buniek : bunky sa odoberajú z periférnej krvi (mobilizáciou s cytostatickou terapiou pri vysokých dávkach) samotného pacienta alebo sa zbierajú kompatibilným darcom a následne sa znovu premiešajú do leukemického subjektu prostredníctvom krvnej transfúzie. Suspenzia kmeňových buniek pomôže obnoviť kostnú dreň.
- Transplantácia kostnej drene : bunky sa odoberajú priamo z hematopoetického orgánu odsávaním.
Rozlišujú sa dve rôzne formy transplantácie:
- Autológny transplantát : kmeňové bunky alebo vzorky kostnej drene boli odobraté pacientovi pred chemoterapiou vysokými dávkami a boli zmrazené.
- Alogénny transplantát : subjekt dostane kmeňové bunky alebo kostnú dreň z vhodného čiastočne alebo úplne histokompatibilného darcu (príklad: HLA-identický súrodenec, haploidentický familiárny alebo HLA-identický, neznáme známy donor).
V prípade alogénnej transplantácie môžu transplantované kmeňové bunky, T a NK lymfocyty darcu reagovať proti akémukoľvek reziduálnemu leukemickému klonu (imunomediačný protinádorový účinok, nazývaný " Graft versus leukémia "), ako aj umožnenie imunologickej rekonštitúcie. Aj z tohto dôvodu sa alogénny transplantát, na rozdiel od autológneho transplantátu, javí ako potenciálne liečebný, najmä ak sa liečba uskutočňuje skôr, ako pacienti zaznamenali chemickú rezistenciu.
Transplantácia kostnej drene
Odôvodnenie transplantácie kostnej drene : v počiatočnej prípravnej fáze, nazývanej "režim kondicionovania", sa podáva supra-maximálna cytostatická protinádorová liečba. Cieľom tohto zásahu je znížiť neoplastický zvyšok a indukovať predĺženú alebo ireverzibilnú apláziu (zlyhanie kostnej drene). V ďalšom štádiu injekcia kmeňových buniek (transfúzia) umožní obnovenie funkcie kostnej drene.
Kondicionovanie (prípravná fáza na transplantáciu) má dvojaký účel:
- minimalizovať zvyškové patologické bunky (eradikovať patológiu)
- pri alogénnej transplantácii kostnej drene "pripraviť" naštepenie kmeňových buniek darcu v medulárnej dutine príjemcu a indukovať hlbokú imunosupresiu, aby sa zabránilo odmietnutiu.
Po 24-48 hodinách od ukončenia kondicionovania prejdeme k samotnej transplantačnej fáze. Zdravé bunky, predtým zozbierané a konzervované zmrazením, sa podávajú infúziou (alebo "reinfúziou", ak ide o autológny transplantát) intravenózne. Vďaka rozpoznávacím mechanizmom sprostredkovaným špecifickými molekulami sú infúzne bunky schopné nájsť cestu len do kostnej drene. Počas následnej fázy " hematopoetického zakorenenia " sú kmeňové bunky schopné usadiť sa v mikroprostredí kostnej drene a začať regeneráciu hematopoézy, pričom počet leukocytov, krvných doštičiek a hemoglobínu sa zvyšuje po 15-30 dňoch.
Mobilizácia hematopoetických kmeňových buniek
Hematopoetické progenitory cirkulujúce v periférnej krvi sa môžu zbierať leukaferézou (postup, ktorý umožňuje odber hematopoetických kmeňových buniek z periférnej krvi), potom sa kryokonzervujú a potom sa transplantujú, aby sa rekonštruoval hemopoetický systém neoplastických pacientov vystavených predchádzajúcej fáze kondicionovania (pred transplantáciou). pacienti sú liečení potenciálne kuratívnymi (ale myeloablatívnymi) dávkami chemoterapie alebo rádioterapie).
Výhody postupu v porovnaní s transplantáciou kostnej drene:
- vyhnúť sa celkovej anestézii;
- zhromažďuje kmeňové bunky aj v prípade predchádzajúcej rádioterapie panvy;
- rýchlejší zakorenenie po infúzii;
- zníženie infekčnej a hemoragickej toxicity spojenej s cytopéniou po kondicionovaní.
Cieľ transplantácie hematopoetických kmeňových buniek je preto identifikovaný s hojením. Dosiahnutie tejto podmienky závisí od realizácie týchto hlavných cieľov:
- Úplné vymiznutie kompartmentu totipotentných kmeňových buniek: sa získa tak, že sa pacient podrobí eradikačnej cytostatickej terapii (chemoterapia alebo rádioterapia) vo fáze pred transplantáciou ( fáza kondicionovania ).
- Pri hematopoetickom štepení reinfúzovaných kmeňových buniek je nevyhnutné prekonať transplantačnú reakciu sprostredkovanú imunokompetentnými bunkami : - pacienta, ktorý je zodpovedný za rejekciu (závažná komplikácia, pri ktorej organizmus odmieta transplantované bunky);
- darcu, ktorý je zodpovedný za ochorenie štep verzus hostiteľ (GVHD), v ktorom reinfúzované bunky odmietajú organizmus, do ktorého boli transplantované.
Transplantácia kmeňovej alebo kostnej drene je terapeutická možnosť zvažovaná najmä u mladých pacientov, pretože si vyžaduje dobré všeobecné podmienky a zahŕňa intenzívny zákrok a predĺžený pobyt v nemocnici. Ak to však podmienky dovoľujú, transplantácia kmeňových buniek sa môže uskutočniť aj u starších jedincov, pričom sa postup prispôsobí špecifickému klinickému prípadu leukémie (napríklad použitím nižších dávok chemoterapie na získanie myeloablácie).
