všeobecnosť
Noonan syndróm je zriedkavá, niekedy dedičná, genetická porucha, ktorá mení normálny vývoj rôznych anatomických častí tela. Hlavnými patologickými a diagnostickými príznakmi sú nezvyčajné rysy tváre, krátky vzrast a niektoré vrodené srdcové chyby.
Dôsledky patológie nie sú vždy dramatické: v niektorých prípadoch môže Noonanov syndróm spôsobiť narkotickú symptomatológiu a umožniť normálny život.
Stručná pripomienka genetiky: DNA a chromozómy
Pred popisom Noonanovho syndrómu je dobré stručne sa zmieniť o genetike.
CHROMOSÓMY A DNA
Každá bunka zdravej ľudskej bytosti má 23 párov homológnych chromozómov : 23 sú materské, to znamená, zdedené po matke, a 23 sú otcovské, alebo zdedené od otca. Pár týchto chromozómov je sexuálny, to znamená, že určuje pohlavie jednotlivca; zvyšných 22 párov sa namiesto toho skladá z autozomálnych chromozómov . 46 ľudských chromozómov obsahuje celý genetický materiál, lepšie známy ako DNA . V DNA jednotlivca sú napísané jeho somatické vlastnosti, jeho predispozície, jeho fyzické schopnosti atď.
Gény a mutácie DNA
DNA je organizovaná v mnohých sekvenciách, viac či menej dlhých, nazývaných gény . Každý gén zaberá špecifický chromozóm a jeho náprotivok, pretože je prítomný v dvoch kópiách, nazývaných alely . Alela pochádza od matky a býva v materskom chromozóme; druhá alela pochádza od otca a je umiestnená v otcovskom chromozóme.
Obrázok: organizácia génu v páre homológnych chromozómov. Pár homológnych chromozómov obsahuje špecifické gény, všetky majú dva varianty, alely, ktoré zaujímajú rovnakú polohu chromozómov a vykonávajú rovnaké funkcie (okrem mutácií). Ľavý pár chromozómov má dve rovnaké alely (obe modrej); pravý pár má namiesto toho dve rôzne alely (jedna je červená, druhá modrá).
Z génov pochádzajú proteíny prítomné v našom tele. Keď dôjde k mutácii DNA, gén (zvyčajne alela) daného chromozómu môže byť defektný a teda produkovať defektný proteín.
Čo je Noonan syndróm
Noonan syndróm je genetické, niekedy dedičné ochorenie, ktoré spôsobuje niekoľko anatomických anomálií (a nielen) v niekoľkých častiach tela. Hlavné zmeny sa vyskytujú v tvári, srdci a kostrovom systéme, ale je možné, že reprodukčný systém, lymfatický systém, koža, nervový systém, oči, uši, krv a obličky.
Abnormality, ktoré charakterizujú Noonanov syndróm, nie sú vždy rovnaké u všetkých pacientov: v niektorých sú rozmazané, natoľko, že prechádzajú takmer bez povšimnutia a umožňujú takmer normálny život; na druhej strane, na druhej strane sú tak zdôraznení, že ohrozujú tých, ktorí ich nosia.
epidemiológia
Noonan syndróm je nezvyčajný: v skutočnosti postihuje jedno dieťa každých 2500 novorodencov. Muži a ženy sú rovnako postihnutí a nie je ani jeden národ, najmä predisponovaný ako iní.
príčiny
Noonan syndróm je genetické ochorenie, preto je spôsobený zmenou DNA . Výskumníci sú si celkom istí, že ide o najmenej osem génov, ale napriek tomu nedokážu jasne vysvetliť, ako spôsobujú anatomické abnormality.
Čo robí týchto osem génov?
ÚLOHA
Gény podieľajúce sa na Noonanovom syndróme majú zvláštnu fyziologickú úlohu: produkujú proteíny, ktoré umožňujú rast a vývoj našich buniek. Inými slovami, tieto proteíny sú regulačnými cieľmi, ktoré sa starajú o život a osud každej jednotlivej bunky veľmi podrobne.
Keď gény, ktoré vytvárajú tieto proteíny, mutujú, bunkové regulačné mechanizmy opísané vyššie sú tiež zmenené, s vážnym poškodením tela.
Gény sa zapájali
Z ôsmich génov, ktoré sa podieľajú na Noonanovom syndróme, boli iba štyri identifikované, pretože sa menia so štatisticky významnou frekvenciou.
Sú to:
- PTPN11 : jeho mutácia charakterizuje približne 50% prípadov. Sídli na chromozóme 12 a objavenie jeho implikácie v Noonanovom syndróme pochádza z roku 2001. Proteín, ktorý produkuje, má zásadnú úlohu počas embryonálneho vývoja: v skutočnosti riadi rast, diferenciáciu a delenie buniek, ktoré sú najmä srdca. Vieme s istotou, že mutovaná alela postačuje na to, aby sa choroba objavila (dominancia).
- SOS1 : mutované v 10-15% prípadov. Rozumie sa, že v roku 2006 by sa mohol zapojiť do ochorenia.
- RAF1 : mutovaný v 5-10% prípadov. Jeho úloha nebola známa až do roku 2007.
- KRAS : jeho mutácia charakterizuje asi 2% prípadov. Objav jeho implikácie je nedávny: 2006.
Ako vidíte, výskum súvisiaci s týmito génmi je pomerne nedávny a to vysvetľuje, prečo sú stále nevyriešené.
INHERITANCE: ANO ALEBO NIE?
Genetické mutácie sú v 50% prípadov sporadické (tj v dôsledku náhodnosti), zatiaľ čo vo zvyšných 50% ich prenáša jeden z rodičov .
Zvyčajne tí rodičia, ktorí prenášajú chorobu na svoje deti, nevedia, že sú postihnutí Noonanovým syndrómom, pretože to pravdepodobne nie je závažná a zrejmá forma.
príznaky
Noonan syndróm sa prejavuje niekoľkými charakteristickými znakmi v niekoľkých častiach tela.
Tieto príznaky pozostávajú z viac či menej výrazných anatomických anomálií a vo viac alebo menej závažných patologických stavoch. V skutočnosti, niektorí pacienti prejavujú ochorenie jasne, v každom ohľade; iní, na druhej strane, sú viac odlišní alebo obmedzení na niektoré stránky.
HLAVNÉ A DRUHÉ PATOLOGICKÉ CHARAKTERISTIKY
Neobvyklé rysy tváre, krátky vzrast a séria vrodených srdcových vád sú abnormality zistené u všetkých, ktorí trpia Noonanovým syndrómom; z tohto dôvodu sa berú do úvahy hlavné charakteristiky choroby (pozn .: vrodený termín znamená prítomný od narodenia ).
Namiesto toho sú nasledujúce anomálie považované za sekundárne charakteristiky, pretože sú menej časté ako predchádzajúce:
- Ľahký vzhľad hematómov a krvácania
- Problémy s učením a anomálie správania
- Vizuálne nedostatky rôznych druhov
- lymfedém
- Svalová hypotónia
- Strata sluchu
- Neplodnosť a abnormálny genitálny aparát
- Ťažké kŕmenie (v detstve)
- Kostrové anomálie
OŠETRENIA TVÁRE
Abnormálne rysy tváre je možné pozorovať už vtedy, keď je pacient veľmi malý; v priebehu času sa potom pozoruje ich variácia, ktorá sa stáva trvalým v dospelosti.
- Veľmi skoré detstvo (menej ako jeden rok): oči sú od seba vzdialené a majú sklon k dnu. Uši sú nízke a orientované smerom k zadnej časti hlavy. Drážka, ktorá sa nachádza nad horným perom, je hlboká; krk je krátky a línia vlasov za hlavou je nízka.
- Detstvo : oči začínajú byť prominentné, zatiaľ čo očné viečka sú znížené ( ptosis ) a stávajú sa silnejšími. Nos je rozdrvený na koreň, ale má širokú základňu a hrboľatý hrot.
- Detstvo : k predchádzajúcim charakteristikám je pridaná nevýraznosť tváre, zväčšené pery a väčšia dĺžka tváre.
- Dospievanie : čelo sa stáva širokým a brada je špicatá, čím sa tvár podobá trojuholníku. Niektoré rysy tváre sú zvýraznené, ako napríklad čiary, ktoré začínajú od nosa a dosahujú kútiky úst, zatiaľ čo oči sú menej výrazné. Krátky krk je obohatený o ďalšie detaily: objavia sa prvé záhyby ( pterigium colli ) a svaly trapezius sú objemnejšie.
- Dospelý vek : brázdy, ktoré prebiehajú od nosa po boky úst sú hlboké a evidentné. Ústa sa stávajú ešte výraznejšími a pokožka sa stáva vrásčitou a čírou. Oči sú vždy vzdialené a s viečkami zhrubnuté a ovplyvnené ptózou.
NÍZKÝ STAV
Hmotnosť a dĺžka pri narodení sú normálne. V prvých 18-24 mesiacoch sa však pozoruje pomalý a oneskorený rast v porovnaní s deťmi rovnakého veku.
Obrázok: tvár dospelého so syndrómom Noonan. Z webu: login.aafp.org
Je to spôsobené hormonálnym problémom ( rastový hormón, GH ), ale aj niektorými ťažkosťami, ktoré má dieťa v jedení.
Retardácia rastu sa pozoruje aj v detstve a predovšetkým počas puberty, keď sa chlapci náhle vyvíjajú. Rozdiely od rovesníkov v tomto období života sú zrejmé.
Pri neprítomnosti liečby dosahuje výška samcov v priemere 162 cm, u žien dosahuje 153 cm. Pri správnej terapeutickej liečbe môže výška tiež spadať do normálneho priemeru.
KONGENITÁLNE CARDIACOVÉ VADY
80% pacientov s Noonanovým syndrómom sa rodí s viac alebo menej závažnými srdcovými poruchami. Tieto anomálie môžu byť:
- Stenóza pľúcnej chlopne : je to zúženie (stenóza) srdcovej chlopne (ktorá umožňuje, aby krv prúdila z pravej srdcovej komory smerom k pľúcnej tepne). Pľúcna tepna je zodpovedná za transport krvi do pľúc v dôsledku okysličovania.
- Stenóza pľúcnej artérie : je to zúženie pľúcnej artérie; tento defekt, podobne ako ten predchádzajúci, obmedzuje množstvo krvi, ktoré sa dostane do pľúc na okysličovanie.
- Defekt inter-ventrikulárnej priehradky (medzi komorami) alebo inter-atriálnej (medzi predsieňami): spočíva vo vytvorení diery medzi stenou tkaniva, ktorá oddeľuje komory (alebo oddeľujúce predsiene). To spôsobuje, že krv prúdi medzi týmito dvomi oddeleniami, čo spôsobuje problémy s obehom, niekedy dokonca závažné.
OSTATNÉ ANOMÁLIE
Keďže ide o početné udalosti, pokúsime sa ich opísať v ich hlavných črtách.
- Problémy s učením a anomálie správania . Inteligencia môže byť nižšia ako priemer. Existuje však mnoho jedincov, ktorí napriek tomu, že sú nositeľmi ochorenia, majú normálny IQ.
To isté platí pre správanie: v niektorých prípadoch je pacient podráždený, opakuje zvuky a slová iných ľudí a má zvláštne stravovacie požiadavky.
- Ľahký vzhľad hematómov a krvácania . U 50% pacientov sa znížia koagulačné schopnosti. Zjavná je teda strata krvi, dokonca aj po triviálnej traume. Je to vlastnosť, aby sa neprehliadlo pri užívaní určitých liekov (aspirín) alebo pri chirurgických zákrokoch (všetko od najinvazívnejších až po jednoduchú extrakciu zuba).
- Vizuálne nedostatky rôznych druhov . Približne polovica pacientov má problémy so zrakom rôzneho druhu. Strabizmus, astigmatizmus, myopia, lenivé oko ( amblyopia ), hypermetropia a nystagmus sú možné vizuálne poruchy, ktoré sa môžu vyskytnúť u pacienta s Noonanovým syndrómom.
- Lymfedém . Ide o poruchu lymfatického systému . Lymfatická tekutina alebo lymfy sa akumulujú v niektorých oblastiach tela, ako sú ruky a nohy. Vyskytuje sa hlavne v detstve.
- Svalová hypotónia . Toto je zníženie svalového tonusu. Je typický pre detstvo a detstvo.
- Strata sluchu . Toto je dočasná epizóda počas mladosti. Je to spôsobené častým zápalom stredného ucha.
- Neplodnosť a abnormálny genitálny aparát . Poruchy genitálií sa pozorujú u 60% pacientov. Subjektmi sú často samci, ktorí trpia kryptorchizmom (tj zlyhaním jedného alebo oboch semenníkov zostúpiť do mieška). Na vyriešenie tohto problému je potrebné použiť operáciu. Inak, to je bez zásahu, jedinec má znížený počet spermií, preto je menej úrodný.
Ženy s Noonanovým syndrómom zvyčajne nemajú tieto problémy.
- Ťažké kŕmenie . Ide o typický problém detstva, ktorý prispieva k oneskoreniu rastu. Dieťa má problémy s odsávaním materského mlieka a má tendenciu zvracať po každom jedle.
- Kostrové anomálie . Najmä u mladých adolescentov je možné pozorovať artikulárnu hypermobilitu (tj kĺby so širokým rozsahom pohybu), skoliózu, excavatum hrudníka (alebo lievik), hrudník a bradavky oddelené neobvyklým spôsobom.
KEDY A PRE ČO DÔVODY ODKAZUJEM NA DOCTORA?
Ak spozorujete rysy tváre, ako sú tie, ktoré sú opísané vyššie u dieťaťa, odporúča sa, aby malí pacienti podstúpili pediatrické vyšetrenie. Lekár potom vykoná príslušné vyšetrenia a ak má podozrenie na Noonanov syndróm, vykoná potrebné diagnostické testy.
V niektorých prípadoch sú anatomické anomálie rozmazané, takže tí, ktorí sú nositeľmi ochorenia, nevedia, že sú postihnutí. Avšak aj v týchto situáciách je diagnóza dôležitá kvôli kardiálnym problémom, ktoré by mohli vzniknúť.
komplikácie
Komplikácie súvisiace s Noonanovým syndrómom závisia od stupňa závažnosti ochorenia. Z tohto hľadiska teda každý pacient predstavuje prípad sám o sebe.
Medzi hlavné komplikácie si zaslúžia citáciu:
- Vážne oneskorenie intelektu
- Extrémne zhoršená schopnosť zrážania krvi
- Tvorba lymfatického riečiska okolo životne dôležitých orgánov, ako je srdce a pľúca
- Závažné anatomické anomálie genitálneho aparátu, s následkami na močové (najmä obličky)
diagnóza
Choroba, ako je Noonanov syndróm, charakterizovaná veľkým množstvom konkrétnych príznakov, môže byť diagnostikovaná aj po objektívnom vyšetrení . V niektorých prípadoch však ochorenie nie je veľmi zjavné, takže, ako už bolo povedané pri niekoľkých príležitostiach, môže to zostať bez povšimnutia až do puberty alebo dospelosti (keď sa objavia prvé sexuálne potreby pacienta).
V každom prípade, na objasnenie akýchkoľvek pochybností, existujú veľmi spoľahlivé genetické testy, ako napríklad takzvaný karyotyp .
Akonáhle je choroba diagnostikovaná, je dôležité prostredníctvom špecifických testov monitorovať patologické stavy, ktoré sú potenciálne nebezpečné pre pacienta, ako sú napríklad srdcové chyby alebo znížené koagulačné schopnosti. V závislosti od výsledku týchto testov možno presne stanoviť závažnosť každého posudzovaného prípadu.
Najdôležitejšie príznaky pri fyzickom vyšetrení:
| Monitorovanie vykonáva:
|
liečba
Keďže ide o genetické ochorenie, Noonanov syndróm nie je liečiteľný.
Avšak symptomatológia, ktorú produkuje, môže byť obmedzená a zmiernená pomerne účinnými terapiami.
OCHRANA PROBLÉMOV SRDCE
Vedieť, aké sú poruchy, ktoré postihujú srdce, je nevyhnutné na to, aby sme mohli nastaviť najvhodnejšiu terapiu.
Niektoré srdcové anomálie môžu byť kontrolované jednoduchou farmakologickou liečbou (diuretiká, antiarytmiká a beta-blokátory); iné závažnejšie (napríklad stenóza pľúcnej chlopne alebo defekty septa) môžu vyžadovať chirurgický zákrok.
V každom prípade je nevyhnutné pravidelné monitorovanie, pretože zdanlivo neškodná situácia sa môže zmeniť na niečo veľmi vážne a dramatické.
STAROSTLIVOSŤ O RAST
Znížený vývoj statúry je často spôsobený nízkou produkciou rastového hormónu alebo GH . Exogénne podávanie jedného zo svojich analógov ( somatropín ), vytvorených v laboratóriu, má preto vynikajúce účinky za predpokladu, že sa dôsledne dodržiava terapeutický program. Toto je veľmi jednoduché: denné injekcie, začínajúc 3-5 rokmi života.
Vedľajšie účinky sú zriedkavé a spočívajú najmä v svrbení a začervenaní v oblasti injekcie.
Odporúča sa pravidelné monitorovanie hladín hormónov.
STAROSTLIVOSŤ O DEFICIT VZDELÁVANIA
V niektorých prípadoch môže Noonanov syndróm významne narušiť intelektuálne schopnosti. V týchto situáciách potrebuje pacient platnú podporu, najmä v škole.
INÉ OŠETRENIA
Pre vizuálne defekty môžu postačovať sklá vhodné pre diagnostikovanú patológiu; je zriedkavé sa uchyľovať k operácii.
Čo sa týka problémov s koaguláciou, existujú lieky, ktoré podporujú koaguláciu, ktoré sa majú podávať v čase potreby. Okrem toho odporúčanie nezabúdať na užívanie antikoagulancií, ako je aspirín a jeho deriváty.
Ak sa okolo kritických orgánov, ako je srdce alebo pľúca, vytvorí lymfedém, lymfatickú tekutinu možno odviesť vložením špeciálnej skúmavky. Chirurgia je v týchto prípadoch zriedkavá.
Nakoniec, čo sa týka neplodnosti a defektov genitálií, criptorchidizmus je možné vyriešiť špecifickým zásahom (poznámka: čitateľovi sa pripomína, že neplodnosť v Noonanovom syndróme je typicky mužský problém).
prognóza
Prognóza sa líši od pacienta k pacientovi. U niektorých jedincov v skutočnosti Noonanov syndróm spôsobuje nulovú symptomatológiu a umožňuje takmer normálny život (za predpokladu, že sa aplikujú vhodné liečby); v iných však vážne ohrozuje intelektuálnu kapacitu a všeobecné zdravie.
Preto môže byť prognóza pozitívna (prvý prípad), ale aj negatívna (druhý prípad).
Popri týchto dvoch extrémnych situáciách sa vkladajú mierne prípady, teda stredná situácia medzi nezávažnými tienenými formami a ťažkými. Vzhľadom na tieto okolnosti, aby bola prognóza pozitívna, je včasná diagnostika nevyhnutná, po ktorej bude nasledovať primeraná a včasná liečba. Až potom môže mať prognóza pozitívny vplyv.
PREVENCIA
Žiaľ, prevencia sporadických mutácií nie je možná. Dedičným formám na druhej strane možno predísť informovaním plodných jedincov, ktorí trpia Noonanovým syndrómom, o možnosti prenosu choroby na svoje deti.
