všeobecnosť
Morrisov syndróm - známy tiež ako syndróm androgénnej necitlivosti alebo testikulárna feminizácia - je vrodený stav, ktorý je dôsledkom zhoršenej citlivosti buniek mužského jedinca na androgény.
Androgény sú mužské pohlavné hormóny; ich najväčším exponentom je testosterón.
Na základe úrovne necitlivosti lekári rozpoznali existenciu syndrómu čiastočnej androgénnej necitlivosti a syndrómu úplnej androgénnej necitlivosti. V prvom prípade môže byť pacient nositeľom mužských a ženských genitálií; v druhom prípade predstavuje vonkajší genitálny aparát ženy, preto sa považuje za ženskú osobu.
Nanešťastie neexistuje terapeutický prostriedok, ktorý by obnovil citlivosť buniek na androgény; jediná dostupná liečba je symptomatická.
Krátky odkaz na pohlavné chromozómy
V každej bunke má zdravá ľudská bytosť 46 chromozómov (usporiadaných v 23 pároch), v ktorých sa nachádza celý genetický materiál, lepšie známy ako DNA .
Medzi týmito 46 chromozómami sú dve, ktoré majú za úlohu určiť pohlavie osoby, a preto sa nazývajú pohlavné chromozómy .
U žien sú prítomné dva pohlavné chromozómy typu X; u mužov však existuje pohlavný chromozóm typu X a pohlavný chromozóm typu Y.
Prítomnosť pohlavného chromozómu Y u mužov je základom pre vývoj semenníkov ( mužských pohlavných žliaz ) a na prevenciu tvorby vaječníkov v prenatálnej fáze.
Podobne ako ostatných 22 párov chromozómov, aj pohlavné chromozómy sú zdedené po rodičoch: jeden pochádza od otca a od matky.
Čo je Morrisov syndróm?
Morrisov syndróm - tiež známy ako syndróm androgénnej necitlivosti alebo testikulárna feminizácia - je patologický stav rôznej závažnosti, vyplývajúci z čiastočnej alebo úplnej neschopnosti mužských buniek odpovedať na androgény (tj mužské pohlavné hormóny).
Pretože u človeka sú androgény zodpovedné za dozrievanie primárnych a sekundárnych sexuálnych znakov, táto necitlivosť vedie k vynechanému (alebo neúplnému) vývoju vonkajších genitálií a všetkých týchto zvláštnych vlastností mužského subjektu.
Je dôležité špecifikovať, že vyššie uvedená androgénová necitlivosť je už stanovená počas vnútromaternicového života.
Najdôležitejšie androgén: testosterón
Testosterón je androgén par excellence.
Produkovaný takzvanými testikulárnymi bunkami Leydigu, pod priamym vplyvom luteinizačného hormónu ( LH ), zahŕňa dôležité funkcie. V skutočnosti je hlavnou zodpovednosťou za dozrievanie a vývoj vonkajších genitálií, objavenie sa druhotných sexuálnych charakteristík (brada, fúzy, vlasy, znižovanie tónu hlasu atď.), Rastu puberty, spermatogenézy, vývoja libida atď.
Hoci ide o androgén, testosterón je prítomný aj v malých množstvách, dokonca aj u žien. Medzi ženskými jedincami je jeho produkcia až do vaječníkov (ženských pohlavných žliaz), ale vždy je ovplyvnená luteinizačným hormónom.
U mužov aj žien, príspevok k syntéze testosterónu tiež pochádza z kôry nadobličiek.
TYPY MORRIS SYNDROME
Na základe úrovne odpovede na androgény lekári rozlišujú Morrisov syndróm v:
- Úplný syndróm androgénnej necitlivosti . V tomto prípade sú bunky tela úplne necitlivé na androgény. Zahŕňa to absenciu, na vonkajšej strane, mužských sexuálnych charakteristík a prítomnosť, vždy vonku, ženských sexuálnych charakteristík (vagína, ženské prsia a somatické znaky typické pre ženu).
Napriek prítomnosti pohlavných chromozómov X a Y, nositelia syndrómu úplnej androgénnej necitlivosti sa považujú za reálne ženy. V porovnaní s poslednými však nemajú maternice, vaječníkov a vajíčkovodov, takže nie sú plodné.
- Parciálny syndróm androgénnej necitlivosti . V tomto prípade bunky tela reagujú na androgény len čiastočne. Stupeň citlivosti sa líši od subjektu k subjektu a ovplyvňuje to vývoj vonkajších sexuálnych charakteristík. Napríklad, ak je práve uvedená necitlivosť (tj existuje dobrá odpoveď na androgény), vonkajšie sexuálne charakteristiky budú prísne mužské (s určitou anomáliou a úplnou absenciou ženských charakteristík); ak je na druhej strane necitlivosť stredného stupňa, postihnutý jedinec môže mať vonkajšie pohlavné vlastnosti, a to ako mužskú tak aj ženskú.
epidemiológia
Syndróm necitlivosti na androgény je veľmi zriedkavý stav.
Podľa niektorých štatistických výskumov by sa úplná typológia nachádzala u jedného novorodenca každých 20 000, zatiaľ čo čiastočná typológia u jedného novorodenca na 130 000.
príčiny
Morris syndróm vzniká po mutácii v géne AR .
AR gén sa nachádza v pohlavnom chromozóme X a produkuje proteín, ktorý plní funkciu androgénového receptora (pozn. V angličtine, AR znamená Androgen Recepetor ; v taliančine pre Androgénny Receptor ).
ÚLOHA AROGÉNOVÉHO RECEPTORA
Na interakciu s bunkami a iniciovanie vývoja mužských pohlavných charakteristík potrebuje testosterón a iné androgény spojenie medzi nimi a cieľovými bunkami. Spojovacím prvkom je proteín odvodený z AR génu, nazývaný práve androgénny receptor.
U zdravých mužských jedincov je androgénny receptor prítomný v adekvátnych množstvách, čo umožňuje testosterónu dokončiť vývoj sexuálnych charakteristík, a to počas vývoja plodu aj počas života.
Na rozdiel od toho u mužských jedincov s Morrisovým syndrómom je androgénny receptor neprítomný alebo prítomný v malých množstvách a táto abnormalita spôsobuje, že testosterón, hoci je prítomný v adekvátnych množstvách, je úplne neúčinný.
IS MUTATION CASUAL ALEBO HEREDITARY?
Genetické štúdie ukázali, že AR mutácia sa môže objaviť úplne spontánne, krátko po počatí, alebo môže byť prenášaná matkou prostredníctvom dedičstva .
Podľa niektorých štatistík, 1/3 prípadov syndrómu androgénnej necitlivosti možno pripísať spontánnym mutáciám, ku ktorým došlo krátko po počatí, zatiaľ čo zvyšné 2/3 by boli spôsobené mutáciami prenášanými matkou so zmeneným génom AR.
Dedičnosť Morrisovho syndrómu
Dedičná forma Morrisovho syndrómu je príkladom dedičnej choroby spojenej s X.
Tieto patológie majú rôzne dôsledky, z ktorých niektoré si zaslúžia spomenúť si:
- Všeobecne platí, že chorí ľudia sú muži. Aby sme pochopili prečo, čitateľom treba pripomenúť, že muži majú len jeden pohlavný chromozóm X, zatiaľ čo ženy majú dva. To znamená, že u ľudí sú dôsledky mutácie proti X nenahraditeľné, zatiaľ čo u žien sú vyvážené prítomnosťou iného zdravého X.
- Ženy so zdravým chromozómom X a mutovaným chromozómom X sa nazývajú zdravé nosiče.
Zdravý dopravca, ktorý sa pripojí k zdravému mužovi, má 25% šancu porodiť chorého muža. Zvyšných 75% je rovnomerne rozdelených medzi: zdravé dieťa, zdravú dcéru a zdravú dcéru.
- Choré ženy pochádzajú zo spojenia zdravého dopravcu s chorým mužom. Sú to veľmi zriedkavé situácie, pretože muži s dedičnými ochoreniami spojenými s chromozómom X nemajú možnosť mať deti.
Symptómy a komplikácie
Ľudia s Morrisovým syndrómom sú všeobecne neplodní muži, takže nemôžu mať deti.
Je však dobré zvážiť oddelene druh úplnej necitlivosti a druhú necitlivosť, pretože symptomatologický obraz nie je vždy superponovateľný.
DÔSLEDKY NEZHODY? KOMPLETNÝ
U mužského jedinca úplná androgénová necitlivosť určuje:
- Vývoj ženských sexuálnych charakteristík len na vonkajšej strane . Vagína môže dosiahnuť dĺžku rovnajúcu sa 2/3 normálnej ženy, zatiaľ čo prsia sa zvyšujú v rokoch, v ktorých všeobecne začína ženská puberta (medzi 8 a 14 rokmi).
- Bilaterálny kryptorchidizmus (alebo zadržaný semenník) . Spočíva v neschopnosti zostúpiť do obidvoch semenníkov do mieška (u pacientov s úplným syndrómom androgénnej necitlivosti nie je miešok prítomný). Často tento problém vedie k ingvinálnej prietrže.
- Extrémne znížená alebo obmedzená prítomnosť axilárnych a ochlpených chlpov . Tieto sa vo všeobecnosti vytvárajú počas rokov puberty, vďaka pôsobeniu testosterónu.
- Absencia akné . Akné je výsledkom reakcie na androgény, typické pre pubertu. Nedostatok akné je klinickým príznakom, ktorý má v diagnostickej oblasti určitý význam.
Okrem toho je potrebné pripomenúť, čo už bolo povedané o anatómii vnútorných orgánov: ľudia s Morrisovým syndrómom (bez ohľadu na stupeň necitlivosti) nemajú maternicu, vaječníky a vajíčkovody, pretože sú to jedinci XY.
DÔSLEDKY NEZHODY? ČIASTOČNÉ
Vzhľad jedincov s parciálnym syndrómom androgénnej necitlivosti závisí od toho, aké sú necitlivé voči mužským hormónom.
Ak je necitlivosť stredne závažná, pacient môže \ t
- Takmer kompletná vagína.
- Náčrt mužských genitálií.
- Typicky ženské prsia, ktoré sa vyvíja počas rokov puberty.
- Jeden alebo obidva semenníky zostali zachované, s možnosťou trieslovej prietrže
Ak je na druhej strane necitlivosť mierneho stupňa, nosič Morrisovho syndrómu môže mať:
- Normálne mužské genitálie (zriedkavé) alebo takmer normálne. Medzi abnormalitami genitálií je hypospadia veľmi častá, to je stav, pri ktorom otvorenie močovej trubice nespočíva na špičke žaluď, ale v bode pozdĺž ventrálnej strany penisu.
- Náčrt vagíny. Je to však veľmi zriedkavé.
- Striedavá tendencia k rozvoju ženského prsníka.
KOMPLIKÁCIE
Medzi komplikácie Morrisovho syndrómu patria:
- Neplodnosť . Týka sa to takmer všetkých nositeľov tohto stavu. Prípady pacientov, ktorí dokážu mať deti, sú skutočnou vzácnosťou: vo všeobecnosti sú to jedinci s takmer normálnou citlivosťou na androgény.
- Depresia a sebavedomie . Uvedomenie si príslušnosti k neistému pohlaviu, ani úplne mužskému, ani úplne ženskému, má zvyčajne vážne následky na náladu a náladu pacientov.
- Testikulárna rakovina . Prítomnosť kryptorchizmu má veľmi pravdepodobne vplyv na jeho vzhľad.
diagnóza
Ak je necitlivosť na androgény čiastočná, lekári sú schopní identifikovať Morrisov syndróm krátko po narodení, pretože genitálie majú podozrivé znaky (súčasná prítomnosť penisu a vagíny atď.).
Ak je na druhej strane necitlivosť úplná, post-porodná diagnóza je dosť nepravdepodobná z jednoduchého dôvodu, že novorodenec má všetky znaky dieťaťa navonok. V týchto situáciách sa preto identifikácia (alebo aspoň začiatok podozrenia) zvyčajne vyskytuje v rokoch puberty žien, pretože tieto procesy typické pre túto fázu života sa nevyskytujú: menštruácia (potreba maternice, vaječníkov) a vajíčkovodov), rast ochlpenia a axilárnych vlasov a vzhľad akné.
Inguinálna hernia a predpubertálna diagnóza
Vzhľad a následná chirurgická liečba závažnej inguinálnej hernie, ktorá sa objavila v prvých rokoch života, môže byť základom pre prepubertálnu diagnózu syndrómu úplnej androgénnej necitlivosti.
V skutočnosti chirurgický zákrok zahŕňa rez, ktorý privedie na svetlo semenníky, ktoré zostali zachované, a tieto funkcie, v subjekte, ktorý bol doposiaľ považovaný za dieťa, sú trochu podozrivé a hodné ďalšieho štúdia.
PRESKÚMANIE KRVI A EKOGRAFIA
Na vyšetrenie situácie sa lekári často uchyľujú k krvným testom a ultrazvuku v brušnej dutine .
Pomocou krvných testov merajú hladiny testosterónu. U jedincov s Morrisovým syndrómom sú množstvá tohto androgénu normálne; tento problém sa v skutočnosti týka iných prvkov.
Prostredníctvom ultrazvukového vyšetrenia je možné zaznamenať absenciu vnútorných reprodukčných orgánov, tj maternice, vaječníkov a vajíčkovodov.
DIAGNOSTIKA PRED BIRTH
Diagnóza pred pôrodom je pomerne zriedkavá, pretože lekári vyhľadávajú takéto menej časté ochorenia, ako napríklad Morrisov syndróm.
To znamená, že umožňujú prenatálnu identifikáciu syndrómu androgénnej necitlivosti:
- Vilocentéza, ktorá spočíva v odbere a následnej laboratórnej analýze choriových klkov. Všeobecne sa vykonáva medzi 10. a 12. týždňom tehotenstva.
- Amniocentéza, ktorá spočíva v odbere a následnej laboratórnej analýze plodovej vody, teda tekutiny, ktorá obklopuje a chráni plod počas jeho vývoja.
Zvyčajne sa vykonáva medzi 16. a 18. týždňom tehotenstva.
liečba
Predpoklad: genetická mutácia, ktorá spôsobuje Morrisov syndróm, je inherentná genetickému dedičstvu a nie je možné ju korigovať. Necitlivosť na androgény je teda situácia, ktorú nemožno napraviť.
Prvá vec, ktorú rodičia musia urobiť, keď zistia, že ich dieťa trpí Morrisovým syndrómom, je ísť do tímu lekárov, ktorí sa špecializujú na liečbu tohto ochorenia.
Vo všeobecnosti ide o tímy vedené pediatrickým endokrinológom, zložené z chirurgov, iných endokrinológov a psychológov.
Možné liečby sú odlišné a voľba jednej, na úkor inej, závisí čiastočne od stupňa necitlivosti voči androgénom (pre úplnú typológiu existujú liečby, pre čiastočnú typológiu sú iné atď.) A čiastočne od vôle. rodičov a pacientov.
Ošetrenia vo všeobecnosti zahŕňajú:
- Chirurgické zákroky na rekonštrukciu / modifikáciu mužských a ženských genitálií (chirurgická liečba)
- Hormonálna terapia
- psychoterapia
CHIRURGICKÁ TERAPIA MALÝCH GENITALOV
Pacienti s úplným syndrómom androgénnej necitlivosti budú musieť podstúpiť chirurgické odstránenie semenníkov skôr alebo neskôr.
Táto intervencia - známa ako gonadectómia alebo orchiektómia - je nevyhnutná, pretože criptorchidizmus je dôležitým rizikovým faktorom pre rakovinu semenníkov.
V jednom čase lekári praktizovali gonadectomiu hneď, ako diagnostikovali ochorenie; dnes namiesto toho čakajú na koniec puberty, pretože prítomnosť semenníkov podporuje konverziu androgénov na estrogény, čo sú hormóny, ktoré u žien podporujú tvorbu ženských sekundárnych pohlavných znakov. Preto odkladajú intervenciu, aby sa zabránilo substitučnej terapii na báze estrogénu.
Liečba kryptorchizmu je tiež dôležitá pre jedincov so syndrómom androgénnej parciálnej necitlivosti. V týchto situáciách je však plánovanou operáciou tzv. Orchidopexia, ktorá spočíva v umiestnení semenníkov v ich prirodzenom anatomickom mieste, tj v miešku.
Tiež u pacientov, ktorí sú čiastočne citliví na androgény, je tiež rozšírený chirurgický výkon na rozlíšenie hypospadie.
CHIRURGICKÁ TERAPIA ŽENSKÝCH GENITÁLOV
Ak akceptujú svoj vonkajší vzhľad ako ženy, pacienti s úplným syndrómom androgénnej necitlivosti môžu podstúpiť vaginálny kanál, ktorý predlžuje chirurgický výkon, aby sa zlepšila kvalita ich sexuálneho života.
Všeobecne platí, že lekári len tiahnu na jednotlivcov, ktorí prešli pubertou a sú dostatočne zrelí na to, aby sa sami rozhodli, čo majú robiť.
Existujú dva možné chirurgické prístupy: dilatačná operácia a vaginoplastika.
Ak chcú, aj ľudia s čiastočným syndrómom androgénnej necitlivosti môžu podstúpiť operáciu vaginálnej modifikácie / zlepšenia. Treba však spomenúť dva základné aspekty: \ t
- Jednotlivci s veľmi nízkou citlivosťou na androgény sa hodia na operácie tohto druhu, preto tí, ktorí sú navonok viac podobní žene než mužovi.
- Zlepšenie vagíny vyžaduje odstránenie všetkého, čo sa podobá mužským genitáliám a zadržaným semenníkom.
HORMONÁLNA TERAPIA
Po odstránení zadržaných semenníkov musia jedinci s úplným syndrómom androgénnej necitlivosti začať estrogénovú hormonálnu liečbu . Účely tejto liečby sú najmenej tri:
- Prevencia úbytku kostnej hmoty ( osteoporóza ) v dôsledku nedostatku estrogénu.
- Zabráňte nástupu menopauzálnych symptómov . Keď už hovoríme o menopauze u XY jedincov, ktorí nemajú vaječníky, môžu sa zdať čudné (pozn .: vaječníky sú hlavnými pohlavnými orgánmi vylučujúcimi estrogén). Je však dôležité si uvedomiť, že menopauza skutočne začína, keď ženské telo prestane produkovať ženské pohlavné hormóny a že jedinci s Morrisovým syndrómom sú citliví len na estrogén.
- Rast vo výške, indukovaný pohlavným chromozómom Y. Subjekty s Morrisovým syndrómom, ktorí akceptujú, že sú ženy, môžu (z osobných dôvodov) nie ako nadmerná výška.
Plánovanie estrogénovej substitučnej terapie v prítomnosti čiastočnej necitlivosti na androgény závisí od želania pacienta: ak sa rozhodne vyzerať ako žena navonok, po rekonštrukcii vagíny a odstránení semenníkov, vyššie uvedené výsledky liečby nepostrádateľná.
psychoterapia
Morrisov syndróm je stav, s ktorým je problematické žiť spolu a ktorý je ťažké akceptovať, najmä pre tých, ktorí sú postihnutí v rokoch puberty.
Podpora odborného psychoterapeuta môže byť veľmi nápomocná pri príprave pacienta na to, aby čo najlepšie zvládol komplikácie Morrisovho syndrómu (predovšetkým skutočnosť, že nie sú schopní mať deti).
Je zrejmé, že nie všetci nositelia Morrisovho syndrómu musia podstúpiť psychoterapiu. V skutočnosti existujú prípady, ktoré žijú bezohľadne a bez vlastnej nedôvery.
prognóza
Pamätajúc na to, že neexistuje žiadny liek na mutáciu AR génu, prognóza sa líši podľa typu androgénnej necitlivosti:
- Pre prípady úplného syndrómu androgénnej necitlivosti je prognóza dobrá, ak sa odobratie ponechaných semenníkov uskutočnilo vo vhodnom čase; oneskorená orchiektómia zvyšuje riziko vzniku rakoviny semenníkov.
- Pre prípady Morrisovho syndrómu s čiastočnou necitlivosťou závisí prognóza od závažnosti anomálií genitálií.
