Čo je leukémia?
Leukémia je krvná neoplazma charakterizovaná proliferáciou a akumuláciou nádorových klonov v kostnej dreni, periférnej krvi a lymfoidných orgánoch.
Fyzikálne vyšetrenie
Diagnóze vždy predchádza zistenie klinických údajov pacienta ( anamnéza ) a fyzikálne vyšetrenie, prostredníctvom ktorého sa vyhľadáva prípadná prítomnosť opuchnutých lymfatických uzlín alebo zvýšenie objemu pečene a sleziny. Okrem toho lekárske vyšetrenie umožňuje vyhodnotiť: všeobecné stavy, horúčku, potenie, úbytok hmotnosti, infekcie, predchádzajúce anemikácie alebo epizódy krvácania.
Krvný test
Pre diagnostickú orientáciu je nevyhnutný kompletný krvný obraz a morfologické hodnotenie periférnym krvným náterom .
- Kompletný krvný obraz
- Počet buniek: počet červených krviniek, leukocytov a krvných doštičiek.
- Hb.
- Stieranie periférnej krvi
- Vzorka periférnej krvi odobratá pacientovi a odoslaná do analytického laboratória sa podrobí morfologickému vyšetreniu pod mikroskopom, aby sa zistila prítomnosť výbuchov.
- Stanovenie chemických parametrov krvi: azotémia, glykémia, transaminázy atď.
- Biochemický profil renálnych funkcií, pečeňových enzýmov a bilirubinémie, urikémie, LDH, beta-2-mikroglobulinémie (ukazovatele funkcie obličiek a pečene).
V prípade leukémie, krvný test zvyčajne ukazuje:
- Anémia : znížená koncentrácia hemoglobínu a počet červených krviniek;
- Trombocytopénia : zníženie počtu krvných doštičiek;
- Leukocytóza : zvýšenie počtu leukocytov (menej často sa pozoruje stav leukopénie, zníženie počtu bielych krviniek).
Interpretácia krvného testu
Referenčná poznámka: Akútna lymfoblastická leukémia = ALL; Akútna myeloidná leukémia = LMA; Chronická lymfatická leukémia = LLC; Chronická myeloidná leukémia = CML.- Väčšina pacientov vykazuje určitú abnormalitu v krvnom obraze. Periférny náter ukazuje prítomnosť blastov u pacientov s akútnymi leukémiami . Pri charakterizácii foriem ALL je potrebné uchýliť sa k použitiu imunologických techník pre kompletné diagnostické vymedzenie, na rozdiel od AML, kde morfológia a cytochémia sú dostatočne indikatívne na rozlíšenie rôznych podtypov.
- Na diagnostiku CLL musí byť prítomný variabilný stupeň lymfocytózy (vysoký počet lymfocytov medzi 10 000 a 150 000 / mm3). Absolútny počet neutrofilov je zvyčajne normálny; počet červených krviniek a krvných doštičiek sa mierne znížil. Podľa kritérií kodifikovaných skupinou FAB ( francúzsko-americko-britská, ktorá organizuje morfologické a cytochemické znaky v schémach, ktoré umožňujú klasifikáciu rôznych typov leukémie), podmienkou na potvrdenie diagnózy CLL je prítomnosť atypických lymfocytových elementov (prolymphocytov) imunoblastov a lymfoblastov) menej ako 10% vo vzorci leukocytov. Okrem toho je možné detegovať zrelé lymfocyty s nedostatočnou a negranulárnou cytoplazmou a prítomnosťou tieňov Grumprecht (expresia ruptúry traumatických buniek, čo je typický nález CLL).
- CML je definovaný ako počet bielych krviniek: krvný obraz ukazuje leukocytózu, ktorá sa môže pohybovať od 20 do 300 x 109 / l WBC (WBC = počet bielych krviniek na liter krvi). Morfologické vyhodnotenie periférnej krvi odhaľuje zrelé a nezrelé elementy série neutrofilných granulocytov a často sa pozoruje zvýšenie počtu eozinofilov, monocytov a / alebo najmä bazofilov. Na rozdiel od leukemických klonov AML sú tieto bunky zrelé a funkčné. Počet krvných doštičiek môže byť normálny (v 60% prípadov), zvýšený (30%) alebo znížený. Obraz miernej anémie môže byť sprevádzaný nálezmi leukocytózy a / alebo trombocytózy. Leukocytová alkalická fosfatáza je všeobecne redukovaná alebo chýba. Ďalšie užitočné laboratórne nálezy pre diagnózu môžu byť reprezentované všeobecne vysokými hladinami urikémie a LDH v sére.
- Na klasifikáciu AML sa na morfologickú charakterizáciu používajú vhodné panoptické škvrny (umožňujúce simultánne pozorovanie všetkých krvných buniek) rozterov periférnej krvi a kostnej drene. LMA je tiež diagnostikovaná dôkazom konkrétnych enzymatických aktivít a prítomnosti určitých látok, o ktorých sa predpokladá, že sú špecifické pre určité typy buniek (cytochemická charakterizácia).
Vyšetrenie kostí a miechy
Kostnú dreň možno užívať dvoma rôznymi spôsobmi:
- Biopsia kostnej drene
- Aspirácia kostnej drene
Obidva postupy, uskutočňované v lokálnej anestézii, pozostávajú z vpichu kosti (na úrovni bedrového hrebeňa, hrudnej kosti alebo stehennej kosti) na odobratie malého množstva krvi z kostnej drene a malého fragmentu kosti v prípade biopsie.,
Lekár pomocou mikroskopu preskúma vzorku, aby sa zistila prítomnosť nádorových buniek: ihla kostnej drene umožňuje vykonať cytologické vyšetrenie, zatiaľ čo biopsia umožňuje vykonať histologickú charakterizáciu. Odobratá vzorka kostnej drene môže byť tiež podrobená iným diagnostickým vyšetreniam: morfologickému vyšetreniu (mikroskopická identifikácia blastov), cytochémii, prietokovej cytometrii, cytogenetike a molekulárnej biológii. Aspirácia kostnej drene a biopsia kostnej drene umožňujú identifikovať typ leukémie a definovať typ terapeutickej stratégie, ktorá sa má prijať.
Diagnostické vyšetrenie, ktoré sa niekedy používa na ďalšie hodnotenie hodnotenia akútnej lymfoblastickej leukémie a akútnej myeloidnej leukémie, je rachicentéza, ktorá pozostáva z lumbálnej punkcie (v dolnej časti chrbta); pomocou tenkej ihly vloženej medzi posledné dva stavce sa odoberie vzorka mozgovomiechového moku (tekutina, ktorá vyplní medzery okolo mozgu a miechy). Vzorka tekutiny sa bude skúmať v laboratóriu, pričom sa budú hľadať nádorové bunky alebo iné znaky zmeny.
Interpretačné poznámky k vyšetreniu kostnej drene
- Analýza vzorky kostnej drene stanovuje diagnózu leukémie. Morfológia výbuchov umožňuje rozlišovať medzi ALL a LMA .
- Kostná dreň, vo ALL, všeobecne predstavuje homogénny a nápadný infiltrát lymfoblastmi, malý a so zlou cytoplazmou, ktoré nahrádzajú normálne prvky kostnej drene. Pre diagnózu AML, 30% jadrových buniek v aspiráte musí pozostávať z blastov myeloidného pôvodu.
- Myeloblasty sú charakterizované telom Auer, čo sú viacnásobné zhluky granulovaného modrošedého materiálu, ktoré tvoria predĺžené ihly, viditeľné v cytoplazme leukemických klonov. Prítomnosť tiel Auer je pre AML diagnostická, pretože tieto štruktúry sa neobjavujú vo ALL.
- Pri CLL ukazuje aspirácia ihly kostnej drene variabilnú infiltráciu lymfocytov medzi 40% a 95% celkových buniek.
- V prípade CML sa v aspiráte kostnej drene prejavuje značná hypercelulóza s hyperpláziou sérií granulocytov a často aj megakaryocytov. Biopsia kostnej drene potvrdzuje myeloidnú hyperpláziu s výrazným zmenšením erytroidného kompartmentu as takmer úplným vymiznutím adipóznej zložky. Textúra retikulárnych vlákien kostnej drene môže byť normálna alebo mierne zvýšená (fibróza kostnej drene koreluje s pokročilejšími štádiami novotvaru).
Imunofenotypová analýza
Multiparametrická prietoková cytometria aplikovaná na bunky prítomné vo vzorke krvi alebo kostnej drene umožňuje hlbšiu charakterizáciu bunkovej populácie zapojenej do patológie: imunofenotypizácia po označení monoklonálnymi protilátkami umožňuje identifikáciu špecifických antigénov a tým umožňuje typizáciu klonov (rozlišuje napríklad monoklonálnu expanziu B alebo CD5 + v LLC).
Interpretačné poznámky k imunofenotypovej analýze
- U lymfoidných leukémií umožňuje stanovenie imunofenotypu charakterizáciu lymfocytov: s cytofluorimetrií sa identifikuje pôvod lymfoblastov (odlišuje B bunky od T). CLL exprimuje niektoré povrchové antigény, ako je CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 atď. Okrem toho cytometria umožňuje preukázanie prítomnosti povrchového Ig a monoklonálnej expresie v lymfoidných leukémiách (príklad: všetky bunky exprimujú iba ľahké reťazce Ig typu κ alebo len typ λ). Nádorové bunky zodpovedajú menšej subpopulácii B buniek exprimujúcich imunoglobulín M (IgM) a imunoglobulín D (IgD) alebo antigén CD5 + asociovaný s T klonmi na povrchu bunky.
- Niektoré špecifické antigény myeloidnej línie, ako je CD13, CD33, CD41 atď. boli použité na diagnostiku AML : stanovenie imunofenotypu použitím monoklonálnych protilátok ukazuje viac alebo menej špecifické povrchové a / alebo cytoplazmatické markery, ktoré umožňujú identifikovať rôzne štádiá bunkovej diferenciácie.
Cytogenetická a molekulárna analýza
V laboratóriu sa skúmajú chromozómy, gény a expresia transkriptov, ktoré sa odoberajú z krvných buniek, kostnej drene alebo lymfatických uzlín, aby sa určil typ leukémie.
- Konvenčná cytogenetická analýza (rekonštrukcia karyotypu): výskum, ktorý zisťuje prítomnosť chromozomálnych abnormalít v patologických bunkách. Táto analýza rozpoznáva "primárne" anomálie (prítomné vo všetkých abnormálnych bunkách), ktoré sú zodpovedné za počiatočné štádiá transformácie. Identifikuje "sekundárne" zmeny zodpovedné za fázy klonálneho vývoja. Musí identifikovať lézie, ktoré nie sú relevantné pre patogenézu ochorenia, pretože ide o jednoduché vyjadrenie genetickej nestability.
- Molekulárna cytogenetická analýza : FISH (fluorescenčná in situ hybridizácia) je výskum, ktorý kombinuje cytogenetickú expertízu a molekulárne techniky. Sondy označené fluorochrómami umožňujú detegovať v chromozómoch alebo v jadrách medzifázy prítomnosť sekvencie DNA rádovo medzi desiatkami a stovkami Kb.
- Techniky molekulárnej biológie : PCR (citlivá analytická technika, ktorá detekuje prítomnosť "zriedkavých" buniek), RT-PCR (PCR predchádza reverzná transkripcia) atď.
Interpretačné poznámky k cytogenetickej a molekulárnej analýze
- Na diagnostiku chronickej myeloidnej leukémie sú nevyhnutné cytogenetické testy. Philadelphia chromozóm je detegovateľný v 90-95% prípadov CML. Použitie FISH (fluorescenčná in situ hybridizácia) s použitím špecifických sond pre BCR a ABL gény umožňuje kvantifikovať pozitívny Ph klon. RT-PCR analýza definuje typ BCR / ABL transkriptu. Podrobná analýza troch rôznych transkriptov (p210, p190, p230), teda rôznych anomálnych proteínov, umožnila dokumentovať, že tieto sú častejšie spojené s rôznymi fenotypmi ochorenia: p210 - časté u CML, zriedkavé u ALL ; p190 - časté u ALL, zriedkavé u CML, zriedkavé u AML; p230 - CML s výraznou prítomnosťou zrelej populácie granulocytov.
- AML je charakterizovaná mnohými chromozomálnymi anomáliami, ktoré boli a budú identifikované: umožňujú najmä odlíšiť de novo leukémie (s primitívnym nástupom) od sekundárnych. Cytogenetické a molekulárne zmeny preto predstavujú presný odkaz na identifikáciu špecifických markerov rôznych typov AML, ktoré sú dôležité pre diagnostiku a prognostické dôsledky.
- Cytogenetická analýza LLA ukazuje prítomnosť klonálnych chromozomálnych aberácií u 90% pacientov. 30-50% foriem ALL má pseudodiploidný karyotyp, zatiaľ čo 30% má hyperdiploidnú štruktúru (zmeny v počte chromozómov). Najčastejšie sa vyskytujúce štrukturálne odchýlky sú: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (1; 19) t (11; 14) t (7; 14), 6q-,
- Medzi cytogenetické abnormality zistené v CLL patria: +12 (trizómia chromozómu 12 prítomná v 25% prípadov), 14q +, štrukturálne zmeny chromozómov 13, 11, 6, 17 (najmä delécia dlhého ramena chromozómov 13, 6 a 11 a delécia krátkeho ramena chromozómu 17). Medzi biologickými faktormi, ktoré sa vyskytli, sme identifikovali: mutáciu génov, ktoré regulujú produkciu Ig, expresiu proteínu ZAP-70 (tyrozínkináza exprimovaná v normálnych T lymfocytoch: jedna z jeho mutácií vedie k horšej prognóze). onkogén p53.
- Vo ALL sú typické abnormality: translokácia t (8; 21) medzi chromozómami 8 a 21, ktorá určuje pôvod molekulárneho markera nazývaného AML1 / ETO; t (15; 17) a molekulovú mutáciu PML / RAR alfa; zmeny zahŕňajúce 11q23 chromozomálny pás a chromozóm 3.
Lekár môže počas formulovania diagnózy predpísať iné analýzy vo vzťahu k prejavom symptómov a typu leukémie. Tieto testy môžu byť spojené napríklad s röntgenovým vyšetrením hrudníka a ultrazvukom brucha na zvýraznenie opuchu lymfatických uzlín alebo iných symptómov, ako je zvýšenie veľkosti pečene alebo sleziny.
