Čo je to empiema?
Pojem "empyém" označuje akúkoľvek generickú akumuláciu hnisavej tekutiny (bohatej na hnis) v telesnej dutine, ktorá bola vytvorená v tvare PRE. Preto musí byť empyém odlišný od abscesu, ktorý spočíva v akumulácii hnisavého materiálu v dutine tvorenej NEO.
príčiny
Pleurálny empyém - inak známy ako pyothorax - načrtáva zbierku hnisu v pleurálnej dutine, v priestore medzi pľúcami a vnútorným povrchom hrudnej steny.
Empyém môže byť ohraničený v presnej časti pleurálnej dutiny alebo môže zahŕňať celú dutinu.
Patogenéza empyému pleury môže súvisieť s niekoľkými kauzálnymi prvkami:
- subfrenické / pľúcne abscesy
- infekcie (bakteriálne, parazitické a nokozomálne) z pľúcnej lacerácie, propagácia patogénov lymfatickou / hematickou / trans-diafragmatickou cestou
- chirurgických zákrokov
- perforácie pažeráka
- sepsa
- superinfekcia hemotoraxu (prítomnosť krvi v pleurálnej tekutine) spočiatku sterilná
- tuberkulóza
Často je empyém pleury opísaný ako komplikácia infekcií Streptococcus pneumoniae (pneumónia): za podobných okolností pleurálne postihnutie predpokladá najpresnejšiu konotáciu meta-pneumónneho empyému . Pľúcny absces je tiež jedným z najčastejších etiopatologických prvkov podieľajúcich sa na empyéme.
Len vo výnimočných prípadoch môže byť empyém dôsledkom thoracentézy, čo je diagnostická prax zameraná na odber vzorky pleurálnej tekutiny pomocou ihly vloženej priamo do pleurálnej dutiny.
Patogény, ktoré sa najviac podieľajú na manifestácii empyému, sú Staphylococcus aureus, streptokoky, gramnegatívne baktérie ( Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Acinetobacter baumannii ), anaeróby (Bacteroides) a parazity (Paragonimus).
príznaky
Symptómy, ako aj ich intenzita, závisia od závažnosti empyému. Vo všeobecnosti sa pacienti prijatí s empyémom sťažujú na asténiu, zimnicu, úbytok hmotnosti, dyspnoe, bolesť na hrudníku, horúčku, malátnosť a kašeľ. Bolesť na hrudníku sa zhoršuje hlbokými dychmi a kašľom.
U prevažnej väčšiny diagnostikovaných empyries sa pozoroval konštantný trend ochorenia, ktorý sa dá rozlíšiť v troch fázach:
- Exudatívna fáza empyému (akútny empyém). Táto fáza trvá približne dva týždne a je charakterizovaná exsudatívnym zápalom so zlou syntézou fibrínu. Pleurálna tekutina nie je veľmi hustá a má málo buniek. Iba okamžitý a špecifický zákrok antibiotickej liečby uskutočnený v tomto štádiu môže zabezpečiť úplný návrat k integrum .
- Fibrino-hnisavá fáza empyému (otvorený empyém): po prvých 14 dňoch od nástupu empyému začína druhá fáza, v ktorej vzniká obrovské množstvo polymorfonukleárnych granulocytov, baktérií a nekrotického materiálu, ktoré je spojené s výrazným ukladanie fibrínu. Súčasná prítomnosť týchto látok podporuje chronizáciu empyému. Táto fáza začína v treťom týždni nástupu ochorenia, po 14 dňoch.
- Organizačná fáza (chronický empyém): predstavuje poslednú fázu, v ktorej je viscerálna pleura fixovaná parietálnou, až kým nevytvára druh rezistentnej kože alebo škrupiny, ktorá uzatvára pľúca, čím sa obmedzuje jej mechanika.
V dôsledku zápalovej a fibróznej reakcie sa pleura, ktorá ohraničuje empyém, nadmerne zahusťuje a stáva sa neelastickým: tým sa pľúca popierajú možnosť opätovného rozširovania.
komplikácie
Aby sa minimalizovalo riziko komplikácií, liečba antibiotikami by sa mala začať od prvých príznakov, teda počas exsudatívnej fázy empyému. Oneskorená liečba môže napomáhať nástupu komplikácií:
- šírenie infekcie
- broncho-pleurálne fistuly: hnisavý materiál, ktorý nie je evakuovaný chirurgickým zákrokom, môže spontánne odtiecť na bronchiálnu stranu s následným výskytom zápachového zápachu hnisavého hlienu.
- fibrothorax: klinický stav charakterizovaný redukciou amplitúdy, expanziou a parietálnou elasticitou hemithoraxu. Sleduje funkčné poškodenie s vážnym obmedzujúcim ventilačným deficitom.
- sepsa: alarmujúca a prehnaná systémová zápalová reakcia (SIRS), ktorú organizmus udržiava po urážke baktérií
- empiema necessitatis: klinický stav, pri ktorom sa hnis odoberá pod kožu a fistulu mimo hrudníka. Táto forma empyému je typickou komplikáciou infekcií Mycobacterium tubercolosis .
diagnóza
Diagnóza pleurálneho empyému sa zistí, keď je množstvo leukocytov v pleurálnej tekutine väčšie ako najmenej 15 000 jednotiek na mm3 a detekuje sa prítomnosť mikroorganizmov in situ.
Rutinné diagnostické techniky zahŕňajú:
- RTG hrudníka
- CT hrudníka
- Kultivačný test po thoracentéze
Z diagnostických výsledkov má pleurálna hnisavá tekutina zvláštne biochemické charakteristiky uvedené v tabuľke.
parameter | Orientačná hodnota |
pH | <7, 20 |
Pleurálny LDH | > 200 U / dl |
Pleurálny LDH / sérum LDH | > 0, 6 |
glukóza | <40-60 mg / dl |
leukocytóza | 15 000 až 30 000 polymorfonukleárnych leukocytov (PMN) / mm3 |
Pleurálne kvapalné proteíny | > 3g / dl |
starostlivosť
Hlavný cieľ liečby empyému je dvojaký. Na jednej strane je potrebné odstrániť baktériu alebo v každom prípade patogén s vhodnou farmakologickou liečbou (antibiotikum), na druhej strane je nevyhnutné neustále evakuovať hnisavý materiál, ktorý sa akumuluje v pleurálnej dutine.
Do dosiahnutia výsledkov antibiogramu sa odporúča začať liečbu podávaním aminoglykozidových antibiotík, ako sú gentamicín a tobramycín, spojené so širokým spektrom penicilínu.
Terapia empyému závisí od štádia vývoja, v ktorom je stav diagnostikovaný.
Ak sú v počiatočnom štádiu thoracentéza a liečba antibiotikami dostatočné na úplné uzdravenie pacienta, v neskorších štádiách empyému je liečba zložitejšia. Od tretieho týždňa po nástupe príznakov (fáza II) musí lekár pacientovi podrobiť uzavretú drenáž, ktorá vždy jasne spája liečbu antibiotikami. Stupeň III, najnebezpečnejší, vyžaduje pleurálnu dekortikáciu, ktorá spočíva v odstránení viscerálnej pleury.
Prognóza závisí od začiatku liečby antibiotikami a odstránenia hnisavej tekutiny. Pred vstupom antibiotík do liečby bola mortalita súvisiaca s empyémom podstatne vyššia.
