všeobecnosť
Aortálna stenóza (z gréckeho στενόω, obmedzovanie) je ochorenie srdcových chlopní, charakterizované zúžením alebo obštrukciou aortálnej chlopne (ktorá reguluje prietok krvi medzi srdcom a zvyškom tela). Reumatické ochorenia, senilná degenerácia a vrodené malformácie sú tri hlavné a najčastejšie príčiny aortálnej stenózy. Symptómy sú zvyčajne dôsledkom stupňa zúženia chlopne: zhoršujú sa, keď je oklúzia väčšia. Lekár môže diagnostikovať prvé príznaky aortálnej stenózy stetoskopickým vyšetrením: srdcový šelest môže byť prvou indikáciou srdcového ochorenia.
Čo je aortálna stenóza. patofyziológie
Aortálna chlopňa, tiež nazývaná aortálna šialená chlopňa, reguluje prietok arteriálnej krvi, ktorá sa čerpá zo srdca do zvyšku tela. Má tieto charakteristiky:
- je trikuspidálna, to znamená, že je tvorená tromi chlopňami, nazývanými tiež cusps. Nemala by sa však zamieňať s vlastnou trikuspidálnou chlopňou (ktorá reguluje prietok krvi medzi pravou predsieňou a pravou komorou);
- tri chlopne, čiastočne lunárneho tvaru a mierne posunuté, sú usporiadané takým spôsobom, že je zabránené spätnému toku krvi z aorty do komory;
- u normálneho jedinca sa povrch otvoru ventilu pohybuje medzi 2, 5 a 3, 5 cm2.
Obštrukcia aortálnej chlopne vedie k zníženiu efluxu alebo úniku krvi z ľavej komory do aorty a systémovej cirkulácie. Bude teda jasné, že väčšie zúženie aortálnej chlopne bude mať závažnejší vplyv na srdcovú aktivitu. V skutočnosti prvé dôsledky aortálnej stenózy nastávajú vtedy, keď je vnútorná oblasť ventilu znížená o ¼ v porovnaní s normálnym, zatiaľ čo vrchol gravitácie je dosiahnutý, keď otvor dosiahne meradlo menšie ako 0, 75 cm2.
V prítomnosti aortálnej stenózy musí srdce vyvinúť väčšie úsilie na pumpovanie arteriálnej krvi, tj kyslíka bohatej, do aorty. Dôsledky tohto úsilia sa premietajú do procesu hypertrofie ľavej komory.
Hypertrofická komora predstavuje:
- Hrubé steny.
- Komorová dutina nezmenená, teda menšia ako parietálna štruktúra.
Hypertrofia vzniká z nasledovných dôvodov: stenóza chlopne odoláva odtoku krvi z ľavej komory → posledná, preto sa jej kontrakciou musí vyvinúť vyšší systolický tlak a dlhší čas → svalové vlákna z toho dôvodu sa podrobia väčšiemu napätiu a sú viac namáhané → adaptívna reakcia srdca na preťaženie tlaku (systolické preťaženie) je tvorba nových sarkomérov, kontraktilných jednotiek priečne pruhovaného svalového tkaniva, na úrovni komorových stien → následne Steny ľavej komory sa zahusťujú odčítaním objemu od vnútornej dutiny, ktorá môže preto obsahovať menej krvi. Ale to nie je všetko, ventrikulárna hypertrofia skrýva ďalšie nástrahy:
- Systolický rozsah je len zdanlivo normálny, pretože srdcový výdaj sa nemení až do najpokročilejších štádií srdcového ochorenia. Preto aspoň na začiatku je aortálna stenóza asymptomatická.
- Spotreba kyslíka v myokarde sa zvyšuje, ale nie je vhodne podporovaná koronárnym prúdením.
Typy aortálnej stenózy. Príčiny
Rozlišujú sa tri rôzne typy aortálnej stenózy. Rozdiel je založený na polohe prekážky, ktorá je v protiklade s komorovým výtokom.
- Valvulárna aortálna stenóza.
- Príčina: získaná
- Príčina: vrodená
- Subvalvulárna stenóza aorty, príčina: vrodená.
- Supravalvulárna stenóza aorty, príčina: vrodená.
Najčastejšie príčiny získaného typu sú dva a sú spôsobené:
- Reumatické ochorenie .
- Senilná degenerácia .
1. Reumatický pôvod aortálnej stenózy je spôsobený bakteriálnou infekciou (zvyčajne dýchacích ciest) beta-hemolytického streotokoka typu A. Ľudské telo reaguje na túto infekciu produkciou protilátok, ktoré pomáhajú eradikovať patogény. zodpovedný. V niektorých subjektoch však protilátková obrana produkovaná proti streptokokom tiež rozpoznáva valvulárne bunky ako cudzie a napadne ich. Vzniká teda zápalový stav, ktorý vedie k deformácii aortálnej chlopne. Ten je zahustený a predstavuje zhluky navzájom spojené.
Reumatické ochorenie postihuje najmä mladých ľudí (deti), ktorí žijú v zlých hygienických podmienkach a vo vlhkom prostredí; nie náhodou, v industrializovaných krajinách má táto choroba čoraz menší výskyt.
2. Pri formách stenózy spôsobenej pokročilým vekom je degenerácia chlopní spôsobená ukladaním vápenatých solí na úrovni čeľustí. Čapy sa tak stávajú tuhými a otvorenie ventilu je odolnejšie voči systolickej kontrakcii. Ide o progresívny degeneratívny proces, ktorého kritický výsledok je okolo 65 rokov.
Vrodená stenóza aorty si zaslúži samostatnú kapitolu. V skutočnosti je to veľmi široká téma a teraz sa obmedzíme na opis najdôležitejších prvkov. Vrodené prídavné meno znamená, že porucha chlopne je prítomná od narodenia, alebo že existuje predispozícia na jej vývoj. Vrodená forma aortálnej stenózy sa môže vyskytnúť na úrovni chlopní, subvalvulárnej a supravalvulárnej, v závislosti od toho, či je aortálna chlopňa alebo jej časti, ktoré s ňou susedia, modifikované od narodenia.
Vrodená stenóza avalovej chlopne pozostáva najmä z modifikácie hrbolčekov, ktoré tvoria ventil. Posledne uvedené môžu byť bicuspidálne, asymetrické trikuspidálne alebo monosuspidálne. Tí, ktorí sú postihnutí, majú vo všeobecnosti člena rodiny s rovnakou vadou. Preto existuje genetická zložka.
Príznaky a možné komplikácie
Keď je zúženie aortálnej chlopne stále mierne, jedinec so stenózou aorty nemá žiadne zjavné príznaky. Prvým znakom je náhodné uvoľnenie srdcového šelestu po stetoskopickom vyšetrení. Na druhej strane, keď sa zužovanie začína zväčšovať, postihnutý subjekt prejavuje tri charakteristické príznaky:
- Dyspnea pri námahe.
- Angina pectoris.
- Stresová synkopa.
Najčastejším príznakom je stresová dyspnea, čo je ťažké dýchanie. Je to dôsledok nižšieho odtoku krvi z ľavej komory. Srdce sa snaží napumpovať okysličenú krv do tkanív, preto je odpoveďou na zvýšenie počtu dychov; dýchacie úcinky, ktoré sú však obtiažne v dôsledku zúženia ventilu. Okrem toho, ako je obehový obeh brzdený, dochádza k hromadeniu krvi v pľúcnych žilách. Predstavte si priehradu, ktorá nepretržite čerpá vodu, bez toho, aby ju mohla vypúšťať. Táto stagnácia môže viesť k kompresii dýchacích ciest a v najzávažnejších prípadoch k úniku krvi z ciev smerom k alveolám. Tento stav je pľúcny edém: v týchto podmienkach je narušená výmena medzi kyslíkom a oxidom uhličitým z alveolu na krv.
Angina pectoris je typická pre závažnú stenózu aorty. Vážnym, myslíme vážny patologický stav. Príčina spúšťania súvisí s hypertrofiou myokardu na komorovej úrovni. Hypertrofický myokard vyžaduje viac kyslíka, ale koronárny prietok, v tomto prípade nie je schopný "kŕmiť" väčšiu a "hladnú" komoru kyslíka a živín. Neexistuje teda žiadna oklúzia koronárnych ciev, ale iba nerovnováha medzi spotrebou a prívodom kyslíka. Angína pectoris sa vyskytuje pri bolesti na hrudníku.
Synkopa je prirodzeným dôsledkom zhoršeného odtoku krvi z ľavej komory. V skutočnosti sa synkopa vyskytuje, keď sa znižuje prietok krvi do mozgového tkaniva. Obštrukcia na úrovni chlopní zabraňuje normálnej cirkulácii mozgového tkaniva a tento stav sa môže prejaviť buď počas úsilia, alebo fyzickej aktivity, alebo závažnejšej eventuality, v pokoji. Synkopa v pokoji je často spojená s poruchou ľavej komory a môže spôsobiť náhlu smrť.
Nakoniec, ak zmrštenie dosiahne kritickú úroveň, riziko srdcovej zástavy alebo srdcového infarktu je veľmi vysoké. Je to hlavne kvôli závažnej nerovnováhe medzi spotrebou kyslíka hypertrofickej komory a koronárnym príjmom. Ak nie sú adekvátne postriekané, srdcové bunky podstúpia nekrózu.
diagnóza
Stenózu aorty možno zistiť nasledujúcimi diagnostickými testami:
- Stetoskop.
- Elektrokardiogram (EKG).
- Echokardiografia.
- Thoracic radiography.
- Srdcová katetrizácia.
Stetoskopia . Detekcia, dokonca aj náhodná, systolického šelestu môže byť prvým vodítkom na diagnostiku aortálnej stenózy. K systolickému šelestu dochádza, keď krv prechádza stenotickým ventilom (obmedzeným). Detekčná zóna je medzi medzirebrovým priestorom II a III, vpravo a vľavo od hrudnej kosti. Je tiež možné, že dych môže vyžarovať pozdĺž tepien krku.
EKG . Meraním elektrickej aktivity srdca vykazuje elektrokardiogram hypertrofiu a systolické preťaženie ľavej komory. Diagnóza EKG poskytuje predstavu o stupni závažnosti aortálnej stenózy: čím väčší je rozsah hypertrofie a systolického preťaženia, tým väčšia je závažnosť srdcových ochorení.
Echokardiografia . Využitím ultrazvukového vyžarovania tento diagnostický nástroj ukazuje neinvazívnym spôsobom základné prvky srdca: predsieň, komory, ventily a okolité štruktúry. Z echokardiografie môže lekár zistiť:
- Abnormality alebo zmeny v cusps.
- Anatomické anomálie efluxnej dráhy, tj ventilového otvoru.
- Zvýšená hrúbka stien ľavej komory, ale nezmenená veľkosť komorovej dutiny.
- Maximálny prietok pri použití Dopplera. Z tohto merania možno odvodiť hodnoty tlaku medzi ľavou komorou a aortou.
RTG hrudníka . Je užitočný na identifikáciu valvulárnych kalcifikácií, ktoré takmer vždy zodpovedajú závažnej aortálnej stenóze.
Srdcová katetrizácia . Je to invazívna hemodynamická technika. V skutočnosti zahŕňa použitie katétrov na dosiahnutie srdca cez venózne a arteriálne cievy. Trasa a prehľad katétrov sú sledované na špeciálnej obrazovke. Meria sa rozsah prietoku krvi cez aortálnu chlopňu a na základe týchto údajov je možné vrátiť sa k veľkosti oblasti ventilu. Inými slovami, je možné mať presný údaj o rozmeroch otvoru ventilu. Ako sme videli, normálna veľkosť meria približne 3 cm2; zatiaľ čo hodnota menšia ako 1 cm2 indikuje závažnú stenózu. Technika slúži na potvrdenie diagnózy, na určenie miesta anomálie chlopne a závažnosti stenózy; okrem toho je užitočné vylúčiť alebo vylúčiť možné pridružené ochorenie srdca.
liečba
Voľba liečby u pacientov trpiacich aortálnou stenózou závisí v prvom rade od závažnosti samotnej stenózy. V skutočnosti je operácia jediným postupom, ktorý dokáže vyriešiť anomáliu ventilu. Napriek súčasným technikám majú teraz dobrú šancu na úspech, je to chúlostivý zásah, ktorý sa musí v každom prípade zvážiť. V skutočnosti je nevyhnutné vykonať kompletnú inštrumentálnu diagnostiku, pretože môžu existovať prípady asymptomatickej stenózy aorty, ale závažné, pre ktoré je intervencia nevyhnutná, alebo opačné prípady, v ktorých stenóza nie je závažná, ale má zjavné príznaky. súvisí s inými príčinami, ktoré by vás inak napadli. Za týchto okolností musí byť situácia pacienta v priebehu času monitorovaná, ale nevyžaduje okamžitý zásah. Možné chirurgické operácie sú:
- Valvulotomy . Ide o priamy chirurgický zákrok na chlopni. Je to technika takmer úplne opustená. V niektorých prípadoch sa praktizuje u detí s vrodenou stenózou aorty.
- Náhrada aortálnej chlopne mechanickou alebo biologickou protézou.
- Valvuloplasty . Stenóza sa znižuje použitím balónikových katétrov, čím sa upravuje zmenený komorový tlak a zabezpečuje sa lepší prietok krvi. Je indikovaný u detí.
Farmakologická liečba je indikovaná na kontrolu symptómov, na krátku dobu a po určitých operáciách. Bežne používané lieky sú:
- ACE inhibítory . Sú inhibítormi enzýmového systému, ktorý konvertuje angiotenzín. Používajú sa na zníženie komorového tlaku, zvýšeného v dôsledku ťažkostí, s ktorými sa stretáva srdce pri čerpaní krvi stenotickým ventilom. Sú to hypotenzné lieky.
- Diuretiká . Sú to tiež hypotenzívne lieky.
- Antibiotiká . Podávajú sa pacientovi, ktorý je vystavený náhrade ventilu protézou. Používajú sa na prevenciu endokarditídy. Endokarditída je bakteriálna infekcia vnútorných dutín srdca. V tejto súvislosti by sa mala odporučiť hygiena ústnej dutiny a zubné zdravie. Ak sú zanedbané, môžu sa u pacientov trpiacich aortálnou stenózou vyvinúť bakteriálne infekcie s vážnejším výsledkom ako zdravý jedinec.
