všeobecnosť
Akútna leukémia má tendenciu byť prudko prudká a preto sa musí liečiť čo najskôr. Ak sa choroba nelieči, je letálna.
Terapia trvá niekoľko mesiacov a vyžaduje si hospitalizáciu pacienta, okrem intenzívnych hygienických opatrení na zníženie možnosti infekcií.
Liečba akútnej leukémie
Akútna myeloidná leukémia (AML)
Liečba akútnej myeloidnej leukémie je založená hlavne na použití vysokodávkovej cytotoxickej chemoterapie a ak to podmienky dovolia, na transplantácii kmeňových buniek alebo kostnej drene . Cieľom liečby je eradikovať ochorenie (úplná remisia) potom, čo pacient prešiel obdobím aplázie (zlyhanie kostnej drene), čo umožňuje zdravým kmeňovým bunkám repopuláciu kostnej drene.
Terapiu možno zhrnúť do nasledujúceho protokolu:
- Prvá fáza indukcie remisie : je založená na použití dvoch liekov, cytozín arabinozidu (ARA-C, antiblastických) a daunomycínu (interkalačné činidlo) s cieľom rýchlo zničiť rezistentné leukemické bunky a predchádzať skorým relapsom.,
- Následná liečba po remisii : po dosiahnutí úplnej remisie sa pacient podrobí konsolidačnej a udržiavacej liečbe. Pri niektorých formách LMA sa na zvýšenie tvorby krvných buniek môžu použiť aj rastové faktory .
Pri promyelocytárnej leukémii sa ukázalo, že podskupina AML, liečba kyselinou all-trans-retínovou (ATRA, deriváty kyseliny vitamínu A) v kombinácii s chemoterapiou, je sľubná.
Výsledky liečby
vo všeobecnosti možno úplnú remisiu dosiahnuť u približne 70% pacientov s AML. U pacientov mladších ako 60 rokov a bez predchádzajúcej myelodysplázie sa dosahuje lepšia miera odpovede na liečbu (až 85%).
Nedostatky chemoterapeutickej liečby akútnych myeloidných leukémií sa pripisujú hlavne dvom faktorom: rezistentnej leukémii a smrti v dôsledku infekcie alebo krvácania. Tieto následky sú kontrolovateľnejšie ako v minulosti, po zlepšení liečby transfúznej podpory a antibakteriálnej a antifungálnej liečby. Miera úmrtnosti úzko súvisí s vekom, s 5-ročným prežitím približne 50% detí a približne 20% dospelých vo veku do 60 rokov.
Akútna lymfatická leukémia (ALL)
Pre pacientov sú navrhnuté terapie modelované na základe prognostických kritérií identifikovaných na základe imunologickej a cytogenetickej charakterizácie. Vo všeobecnosti, pokiaľ ide o špecifickú kontrolu proliferácie leukémie, pacienti sa liečia podľa rôznych fáz.
Prvá fáza liečby
- Indukčná terapia: vykonáva sa liečba kortizónom, po ktorej nasleduje intenzívna chemoterapia cytostatikami (kombinácia trojice liekov, ktoré zahŕňajú vinkristín, prednizón a antracyklín, bežne spojené s L-asparaginázou).
- Konsolidačná / intenzifikačná terapia : cieľom je kontrolovať minimálne reziduálne ochorenie a zabrániť recidívam s ARA-C a metotrexátom. Indukčná a konsolidačná terapia trvá niekoľko mesiacov, počas ktorých je pacient hospitalizovaný. Lokálna chemoterapia alebo kraniálne ožarovanie a / alebo postihnuté lymfatické uzliny sú tiež často potrebné na prevenciu a liečbu meningeálnych lokalizácií leukemických buniek. Vo formách pozitívnych ALL pre chromozóm Philadelphia môžu byť pacienti tiež liečení inhibítormi aktivity tyrozínkinázy (napríklad Imatinib, Dasatinib ...).
Druhá fáza liečby
- Udržiavacia liečba : konvenčná liečba cytostatikami, 6-merkaptopurínom (6-MP) a metotrexátom, ktorá trvá približne jeden a pol roka a ktorá sa vo väčšine prípadov môže vykonávať v ambulantnom prostredí. V iných prípadoch sa uvažuje o vysokodávkovej chemoterapii alebo ožarovaní celého tela, po ktorom nasleduje transplantácia kmeňových buniek alebo kostnej drene.
- Transplantácia kostnej drene : postup je zameraný hlavne na liečbu rizikových pacientov, pri kompletnej prvej remisii. Pacienti s nízkym rizikom ALL môžu používať túto liečbu v druhej remisii. Všeobecne je výhodná transplantácia alogénnej drene, pretože autológna forma nevykazuje významné rozdiely vzhľadom na samotnú chemoterapiu.
Výsledky liečby
U detí je možné dosiahnuť úplnú remisiu v 90-95% prípadov a pravdepodobne vyliečiť asi dve tretiny z nich. U dospelých sú výsledky relatívne nižšie (70% kompletných remisií).
Chronická leukémia
Vo všeobecnosti je liečba chronických leukémií menej intenzívna a radikálna ako liečba akútnych leukémií, ale trvá dlhšie. Väčšina terapií sa môže podávať ambulantne (orálne alebo intravenózne).
Nie je možné úplne zabrániť chorobe v progresii, ale liečba môže pomôcť kontrolovať ochorenie a významne predĺžiť chronickú fázu.
Hojenie chronickej leukémie je možné v zriedkavých prípadoch a len vtedy, ak sa používa vysoká dávka chemoterapie s následnou transplantáciou kmeňových buniek alebo kostnej drene.
Chronická myeloidná leukémia (CML)
Liečba chronickej myeloidnej leukémie musí začať relatívne skoro.
V závislosti od situácie a klinického obrazu sa pacienti liečia niekoľko rokov: \ t
- Inhibítory tyrozínkinázy (príklad: imatinib, nilotinib alebo dasatinib): pôsobia špecificky na leukemické bunky. Inhibujú aktivitu tyrozínkinázy fúzneho proteínu BCR / ABL, blokujú väzbové miesto s ATP, čo vedie k proliferatívnej zástave a indukcii apoptózy v leukemických bunkách. Zavedenie týchto liečiv a preukázanie ich účinnosti modifikovali terapeutický algoritmus pacientov, čím sa v priebehu času indukovala úplná a perzistentná cytogenetická a molekulárna reakcia (80-90% prípadov).
- Interferón (IFN), v spojení s cytozínovým arabinozidom alebo nie: protokoly, ktoré predpokladajú použitie IFN, u niektorých pacientov umožňujú predĺženie chronickej fázy a indukciu úplných odpovedí v 10-30% prípadov, ale nie je tolerovaný 20% pacientov a je neúčinný vo fáze zrýchlenia alebo výbuchu.
- Chemoterapia cytostatikami alebo tradičnými antiblastickými liečivami (príklad: busulfán): používa chemoterapeutické činidlá, ako napríklad hydroxymočovinu, 6-merkaptopurín a 6-tioguanín, špecifické pre bunkový cyklus (alebo jeho konkrétnu fázu) na zníženie neoplastickej hmoty v pomerne krátkom čase.
- Vysoká dávka chemoterapie, podobná chemoterapii použitej na akútnu leukémiu, navrhla v snahe o eradikáciu rakovinových buniek.
- Transplantácia kmeňových buniek (alebo kostná dreň) : je nepochybne jediným terapeutickým postupom, ktorý je schopný eradikovať klon Ph +, ale je stále zaťažený vysokou toxicitou, a preto sa odporúča len pre pacientov s CML rezistentnými na inhibítory tyrozínkinázy a / alebo v pokročilom štádiu choroby.
Chronická lymfatická leukémia (LLC)
Liečba CLL musí brať do úvahy rizikové faktory prítomné v čase diagnózy.
Účel terapie je vo väčšine prípadov obmedzujúci a ne eradikačný.
Terapeutické stratégie chemoterapie zahŕňajú spomedzi najaktívnejších molekúl alkylačné činidlá, ako je cyklofosfamid a chlorambucil . Alkylačná terapia sa ukázala ako účinná pri určovaní čiastočnej alebo úplnej remisie ochorenia v 45-86% prípadov.
Ďalšia trieda liečiv pozostáva z purínových analógov, z ktorých sa ukázalo, že fludarabín je najúčinnejšou molekulou s remisiou v rozmedzí od 70 do 80%, z čoho je približne 30% kompletných. Fludarabín je myelo- a imunosupresívny a považuje sa za liek prvej línie pri liečbe pacientov mladších ako 65 rokov av dobrom všeobecnom stave. Ak je pacient starší alebo v zlom celkovom stave, vyhodnotí sa použitie alkylačných látok, pretože tieto lieky spôsobujú menej vedľajších účinkov.
U mladších pacientov, najmä ak štandardná liečba sľubuje dobrú prognózu, možno uvažovať o agresívnejších terapeutických alternatívach, ako je autológna alebo alogénna transplantácia . Zdá sa, že alogénna transplantácia je potenciálne kuratívna, najmä ak sa liečba vyskytne skôr, ako pacienti zaregistrujú chemorezistenciu.
Nakoniec, dôležitý spôsob liečby pozostáva z monoklonálnych protilátok namierených proti antigénom exprimovaným na lymfocytovej membráne chronickej lymfatickej leukémie. Tieto monoklonálne protilátky pôsobia indukciou, po špecifickej interakcii s antigénom, lýzou buniek sprostredkovanú komplementom, cytotoxicitou závislou od protilátok a apoptózou.
Niektoré príklady predstavujú nasledujúce monoklonálne protilátky:
- Alemtuzumab - rozpoznáva CD52, molekulu exprimovanú T a B lymfocytmi v rôznych štádiách vývoja;
- Rituximab - namierený proti CD20, antigén selektívne exprimovaný B lymfocytmi.
Prvá línia terapie LLC- Počiatočná fáza : pacienti by mali byť sledovaní bez akejkoľvek liečby, kým sa nevyskytnú počiatočné príznaky progresie (opuchnuté lymfatické uzliny alebo slezina, zhoršenie krvných hodnôt atď.). Včasná liečba sa ukázala ako neschopná predĺžiť prežitie týchto leukemických subjektov. Ak sú prítomné rizikové faktory, liečba liekom zahŕňa kombináciu: fludarabínu ± cyklofosfamidu ± rituximabu. U mladších pacientov sa za určitých okolností môže zvážiť transplantácia kmeňových buniek alebo kostnej drene po vysokodávkovej chemoterapii / ožarovaní celého tela.
- Priebežná fáza : ak pacienti nevykazujú klinické príznaky určitej veľkosti, pacienti by mali byť sledovaní počas 4-6 mesiacov alebo dlhšie. Ak sa objavia príznaky progresie, má sa zvoliť vhodná liečba s prihliadnutím na vek, stav pacienta a očakávanú dĺžku života. Napríklad, ak má pacient vek 65 rokov: chlorambucil / cyklofosfamid ± rituximab.
- Pokročilé štádium : musí podstúpiť agresívnu chemoterapiu a vo vybraných prípadoch leukaferézu alebo celkovú rádioterapiu tela.
Druhá línia terapie LLC
Terapia druhej línie, zameraná na pacientov s relapsom ochorenia, je čiastočne odlišná a jej úspech závisí od faktorov, ako je klinický stav, negatívna prognóza, počet predchádzajúcich liečebných postupov a refraktérnosť poslednej liečby.
Výsledky liečby
Prognóza pacientov s CLL je veľmi variabilná: prežitie sa pohybuje od niekoľkých mesiacov do niekoľkých desaťročí. Niektorí leukemickí jedinci vykazujú agresívny klinický priebeh a vývoj, ktorý je ťažké kontrolovať, zatiaľ čo iní zostávajú asymptomatickí a nevyžadujú žiadnu terapeutickú intervenciu niekoľko rokov.
