všeobecnosť
Mnohonásobný myelóm je malígny nádor, ktorý postihuje určité bunky imunitného systému a spôsobuje poškodenie rôznych orgánov a tkanív. Vo všeobecnosti sa vyvíja u ľudí starších ako 50 rokov a je často sprevádzaný bolesťou, zlomeninami a deštrukciou kostí.
Viacnásobný myelóm je diagnostikovaný testami krvi a kostnej drene, elektroforézou na proteíne v moči a rádiologickým vyšetrením. Choroby môžu byť indukované steroidmi, chemoterapiou, inhibítormi proteazómu, imunomodulačnými liekmi (ako je talidomid alebo lenalidomid) a transplantáciou kmeňových buniek.
príčiny
Príčiny, ktoré spôsobujú mnohopočetný myelóm, sú čiastočne neznáme. Z lekárskych štatistík sa zistilo, že výskyt sa zvyšuje u subjektov vystavených ionizujúcemu žiareniu alebo na konkrétne chemické látky (ropné deriváty a iné uhľovodíky, rozpúšťadlá, pesticídy, azbest atď.). Na etiológii mnohopočetného myelómu sa môžu podieľať aj rodinné genetické faktory, opakovaná antigénna stimulácia a vírusové činidlá.
príznaky
Ak sa chcete dozvedieť viac: Symptómy mnohopočetného myelómu
Mnohopočetný myelóm sa vyskytuje hlavne v starobe (nad 50 rokov). Príznaky a príznaky sa môžu značne líšiť od človeka k človeku, pretože toto ochorenie môže ovplyvniť mnoho orgánov. Na začiatku nesmie stav spôsobiť žiadne príznaky. Pri progresii ochorenia sa pravdepodobne vyskytnú príznaky súvisiace s infiltráciou orgánov plazmatických buniek a nadmernou produkciou monoklonálnych imunoglobulínov:
- Bolesti kostí. Bolesť kostí postihuje takmer 70% pacientov s mnohopočetným myelómom a je najčastejším príznakom. Nachádza sa hlavne v chrbtici, panve, rebrách, dlhých kostiach a lebke. Počiatočná symptomatológia je "pseudoreumatická", zatiaľ čo akútna a pretrvávajúca lokalizovaná bolesť môže indikovať patologickú zlomeninu kosti. Zapojenie stavcov môže viesť k kompresii miechy. Pri mnohopočetnom myelóme je poškodenie kostí sekundárne vzhľadom na výskyt lézií "lytického" typu a osteopénia súvisiaca s proliferáciou myelomatóznych plazmatických buniek v medulárnej dutine. Bunky mnohopočetného myelómu v skutočnosti produkujú rôzne faktory (získané v denominácii OAF, faktor aktivujúci osteoklasty), ktoré umožňujú osteoklastom urýchliť demoláciu kostného tkaniva reabsorpciou. Pretože osteoblasty ("výrobcovia kostí") nepodstupujú rovnaký proliferačný stimul, kostná hmota sa postupne znižuje. Tým sa zmení štruktúra tkaniva, čím sa kosti stanú krehkými a náchylné na zlomeniny, osteoporózu a drvenie (stavce). Z rádiologického hľadiska je kostný prešmyk evidentný v dôsledku výskytu "perforovaných" škvŕn, ktoré sa zhodujú s oblasťami, v ktorých chýba osteokondenzácia. Zvýšené kostné lézie môžu tiež zvýšiť uvoľňovanie vápnika v krvi (hyperkalcémia).
- Hyperkalcémia . Vysoká hladina vápnika v krvi ovplyvňuje nervovú funkciu a spôsobuje nadmerný smäd, nevoľnosť, zápchu, stratu chuti do jedla a zmätenosť. Hyperkalcémia je spôsobená infiltráciou malígnych buniek do kostí.
- Renálne zlyhanie. Niekoľko faktorov ovplyvňuje funkciu obličiek. Vysoké hladiny abnormálnych imunoglobulínov, tzv. Monoklonálnych abnormalít (proteínov M), môžu spôsobiť tubulárne lézie po ich uložení v glomeruloch (Bence Jones proteinúria). Zvýšená kostná resorpcia vedie k hyperkalcémii a spôsobuje nefrokalcinózu, čím prispieva k zlyhaniu obličiek. Medzi ďalšie príčiny patrí hyperurikemická nefropatia (z ukladania kyseliny močovej), lokálna infiltrácia nádorových buniek, opakované infekcie (pyelonefritída) a amyloidóza.
- Chudokrvnosť. V prípade mnohopočetného myelómu je nedostatok červených krviniek výsledkom zlyhania produkcie "zdravých" krvných buniek v prospech nádorových klonov v kostnej dreni. Anémia môže viesť k asténii, celkovej slabosti a ťažkostiam s dýchaním.
Tieto štyri problémy, spoločné pre mnohopočetný myelóm, sú často označované skratkou CRAB, ktorá sa vzťahuje na hladiny vápnika, zlyhania obličiek, anémie a poškodenia kostí → C = kalcium (zvýšené), R = zlyhanie obličiek, A = anémia, B = Kostné lézie
Ďalšie príznaky a symptómy mnohopočetného myelómu môžu zahŕňať:
- Infekcie : redukcia bielych krviniek (leukopénia) vedie k imunitnej deficiencii, teda k nižšej rezistencii voči infekciám. Môžu mať rôznu klinickú závažnosť (pneumónia, sinusitída, infekcie kože, močového mechúra alebo obličiek) a predstavujú hlavnú príčinu smrti pacientov s mnohopočetným myelómom. Obdobie najväčšieho rizika vzniku infekcií zahŕňa počiatočné mesiace, po začiatku chemoterapie.
- Zmeny hemostázy : nedostatok krvných doštičiek (trombocytopénia) spôsobuje zmeny koagulačného procesu, ktorý sa prejavuje výraznou tendenciou k krvácaniu. Celkovo sa polčas trombocytov znižuje a interakcia s vasálnym endotelom sa mení. Ďalšie abnormality hemostázy vyplývajú zo zníženej fibrinolýzy.
- Syndróm hyperviskozity : v niektorých prípadoch mnohopočetného myelómu dochádza k zvýšeniu hodnoty plazmatickej viskozity, ktorá spôsobuje hemoragické symptómy, neurologické poruchy a koronárnu ischémiu.
- Neurologické poruchy : neurologické prejavy spojené s mnohopočetným myelómom sú heterogénne. Najčastejšími príznakmi sú výskyt neuritických bolestí a slabosť alebo necitlivosť končatín. Nakoniec sa môže vyskytnúť radikulárna bolesť a kompresia miechy v dôsledku postihnutia stavcov alebo syndrómu karpálneho tunela a iných neuropatií spôsobených infiltráciou amyloidných depozitov na úrovni periférneho nervu.
diagnóza
Lekár môže zistiť príznaky mnohopočetného myelómu prostredníctvom krvných a močových testov vykonaných počas rutinného fyzického vyšetrenia. Ak je pacient asymptomatický, tieto laboratórne testy sa môžu pravidelne opakovať, aby sa sledoval vývoj ochorenia a určil sa najlepší čas na začatie liečby. Zapojenie orgánov je dôležitým diagnostickým kritériom pre mnohopočetný myelóm.
Laboratórne testy
V mnohých prípadoch krvný obraz určuje prítomnosť anémie (Hb <10 g / dl). Periférny krvný náter vykazuje naskladané červené krvinky (červené krvinky), čo je dôsledok zvýšenej viskozity plazmy. Neutropénia a trombocytopénia často koexistujú, čo sa zhoršuje v terminálnych fázach ochorenia.
Elektroforéza proteínov v sére je schopná demonštrovať prítomnosť paraproteínov produkovaných klonom nádoru: podozrenie na myelóm je založené, ak je pás (pík) relevantný v elektroforetickom profile so zložkou M> 30 g / l. Ďalším spoločným zistením je proteinúria Bence Jonesa, charakterizovaná prítomnosťou paraproteínov v moči, ktoré sa skladajú z ľahkých reťazcov monoklonálneho typu. Kvantitatívne merania zložky M sú potrebné na stanovenie diagnózy mnohopočetného myelómu a monitorovanie ochorenia. Krvné testy preukázali zvýšenú mieru sedimentácie erytrocytov (ESR) a viedli k zmenám hladín vápnika (zvýšené u ľudí s pokročilým mnohopočetným myelómom), albumín (nízke hladiny korelovali s pokročilým myelómom), kyselina močová (urikémia) a kreatinín (zvýšenie v dôsledku zníženej funkcie obličiek). Váš lekár môže tiež vykonať iné testy na kontrolu prítomnosti beta-2-mikroglobulínu, ďalšieho proteínu produkovaného plazmatickými bunkami myelómu. To môže byť užitočným ukazovateľom pri stagingu pacienta: vysoké hladiny naznačujú pokročilejšie ochorenie a horšiu prognózu.
Zobrazovacie techniky
Rádiologický prieskum ukazuje zapojenie kostry. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou je citlivejšie ako štandardná rádiografia pri detekcii lytických lézií a je schopná včas definovať prítomnosť preskupení kostí.
Vyšetrenie kostnej drene
Vyšetrenie kostnej drene ukazuje početné plazmatické bunky: diagnostickou požiadavkou pre definíciu mnohopočetného myelómu je, že množstvo nádorových klonov je väčšie ako 10%. Časť vzorky sa tiež testuje na vyhodnotenie prítomnosti charakteristických zmien karyotypu, konvenčnou cytogenetikou alebo použitím fluorescenčných in situ hybridizačných techník (FISH). Chromozomálne anomálie, ktoré sa najčastejšie vyskytujú u mnohopočetného myelómu, zahŕňajú chromozómy 1, 3, 5, 11, 13 a 14. Monozómia chromozómu 13 koreluje so zníženým prežitím spojeným s vysokou mierou proliferácie a rezistencie na liečivo.
Zostavovanie a prognóza
Diagnostické vyšetrenia môžu potvrdiť klinický obraz mnohopočetného myelómu. Okrem toho výsledky týchto testov umožňujú lekárovi klasifikovať ochorenie v štádiu 1, 2 alebo 3. Ľudia s myelómom v štádiu 3 majú jeden alebo viac príznakov pokročilého ochorenia, vrátane väčšieho počtu klonov nádorov a zlyhania obličiek. Výsledok biopsie kostnej drene navyše umožňuje lekárovi určiť celkový rizikový profil pacienta a vyvinúť najlepší liečebný plán.
| Stupňovanie mnohopočetného myelómu (podľa Durie-Salmon) | ||
| Klinické štádium | parametre | Hmotnosť nádoru (počet buniek) |
| Stupeň 1 | Všetky tieto možnosti:
| <0, 5x1012 / m2 |
| Stupeň 2 | Žiadne z kritérií etapy I a III | 0, 5-1, 2x1012 / m2 |
| Fáza 3 | Jedna alebo viacero z nasledujúcich možností:
| > 1, 2x1012 / m2 |
Stupne 1, 2 a 3 etapového systému Durie-Salmon možno ďalej rozdeliť na A alebo B v závislosti od kreatinínu v sére:
- A: kreatininémia <2 mg / dl (<177 mmol / l)
- B: kreatinín v sére> 2 mg / dl (> 177 mikromol / l)
V poslednej dobe bol navrhnutý iný stagingový systém nazývaný medzinárodný systém mnohopočetného myelómu .
Medzinárodný prognostický index pre myelóm (publikovaný Medzinárodným stážovacím systémom - 2005) | ||
štadión | kritériá | Priemerné prežitie (mesiace) |
| 62 | |
II | h42-mikroglobulín <3, 5 mg / l a albumín <3, 5 g / dl alebo β2-mikroglobulín 3, 5-5, 5 mg / l nezávisle od sérového albumínu | 44 |
III | β2-mikroglobulín ≥ 5, 5 mg / l | 29 |
liečba
Ďalšie informácie: Lieky na liečbu mnohopočetného myelómu
Liečba mnohopočetného myelómu je zameraná na terapie, ktoré znižujú klonálnu populáciu. Ak je choroba úplne asymptomatická, liečba je obmedzená na klinické pozorovanie. V prítomnosti symptómov môže liečba pomôcť zmierniť bolesť, kontrolovať komplikácie, stabilizovať stav a spomaliť progresiu nádoru.
Prvá línia liečby
V posledných rokoch sa vysokodávková chemoterapia s autológnou transplantáciou hematopoetických kmeňových buniek (autograft) stala najvhodnejšou terapeutickou možnosťou pre pacientov mladších ako 65 rokov. Pred transplantáciou sa podáva počiatočný cyklus indukčnej chemoterapie, ktorý je schopný znížiť neoplastickú hmotu. Medzi najčastejšie používané režimy patrí podávanie talidomidu (+ dexametazón), bortezomibu a lenalidomidu (+ dexametazón). Liečba vysokými dávkami chemoterapie a podpora kmeňových buniek (autotransplantácia) nie je kuratívna, ale môže predĺžiť celkové prežitie a určiť úplnú remisiu. Alogénna transplantácia kmeňových buniek, tj od zdravého človeka k postihnutému pacientovi, predstavuje potenciálny liek, ale je dostupná len pre malé percento klinických prípadov. Pacienti vo veku nad 65 rokov s významným sprievodným ochorením často nemôžu tolerovať transplantáciu kmeňových buniek. U týchto ľudí štandardná liečba často zahŕňa chemoterapiu s melfalanom (počas 4-7 dní) spojeným s prednizónom (5-10 dní) v cykloch opakovaných každých 6 týždňov, po ktorých nasleduje obdobie odpočinku. U niektorých pacientov môže byť užitočné spojenie tohto protokolu s novými terapeutickými režimami, ktoré zahŕňajú napríklad podávanie bortezomibu. Tento liek je inhibítorom proteazómu (komplex s viacerými proteínmi prítomný vo všetkých bunkách), ktorý umožňuje úplné klinické odpovede u pacientov s refraktérnym alebo rýchlo sa rozvíjajúcim ochorením. Mechanizmus účinku bortezomibu je založený na indukcii apoptózy v nádorových bunkách, ktorá blokuje pôsobenie proteozómov. Významná klinická odpoveď sa zistila približne v 50% prípadov
Podporná terapia
Okrem priamej liečby mnohopočetného myelómu sa pravidelne podávajú bisfosfonáty (napr. Pamidronát alebo kyselina zoledrónová) na kontrolu lytických lézií a prevenciu zlomenín kostí. Transfúzie na báze červených krviniek a erytropoetín sú užitočné pri korekcii symptómov spojených s anémiou, zatiaľ čo podávanie koncentrátov doštičiek môže zabrániť krvácaniu spôsobenému trombocytopéniou. Steroidy a bisfosfonáty sa tiež stávajú dôležitými pri liečbe hyperkalcémických kríz, zatiaľ čo antibiotiká podporujú liečbu infekcií.
