všeobecnosť
Rakovina krčka maternice je jedným z najčastejších malignít postihujúcich ženský genitálny trakt. Patologický proces zahŕňa najmä krčka maternice, tj spodnú časť maternice.
V skorých štádiách rakovina krčka maternice často nespôsobuje príznaky alebo príznaky. Choroba sa však vyznačuje pomalou evolúciou, ktorá ju robí liečiteľnou, ak je diagnostikovaná včas. Z tohto dôvodu je dôležité pravidelne podstupovať gynekologické kontroly a skríningové testy (ako napríklad Pap test alebo HPV test), ktoré sú užitočné na identifikáciu prekanceróznych lézií a na intervenciu predtým, než sa vyvinú do karcinómu.
Liečba rakoviny krčka maternice zahŕňa chirurgický zákrok a radiačnú terapiu, niekedy v spojení s chemoterapiou .
Obrys anatómie
- Cervix (tiež nazývaný krk alebo portio) je dolná časť maternice, dutý, hruškovitý orgán, umiestnený v ženskej panve, medzi močovým mechúrom (anteriorly) a konečníkom (posteriorne).
- Cervix maternice je v priamom spojení s vagínou a je viditeľný pri gynekologickej prehliadke ako valcový útvar, ktorý predstavuje otvor v strede. Ten predstavuje koniec krčka maternice, ktorý spája dutinu maternice s pošvou.
- Bunky, ktoré lemujú krčka maternice, nie sú rovnaké: ektocervica je lemovaná skvamóznymi bunkami (ako vagína), zatiaľ čo endocervix (bližšie k telu maternice) má žľazový stĺpcový epitel. V prechodovej zóne medzi týmito dvomi bunkovými typmi, nazývanej squamoklonálne spojenie, vzniká väčšina rakovín krčka maternice.
Príčiny a rizikové faktory
Rakovina krčka maternice je prvým nádorom, pre ktorý bola rozpoznaná infekčná príčina. Zodpovedajúcim mikroorganizmom je ľudský papilloma vírus (HPV), vírusový agens, ktorý je rozšírený v populácii, ktorý sa prenáša hlavne prostredníctvom sexuálneho kontaktu.
Rakovina krčka maternice je spôsobená najmä infekciou niektorých typov HPV, najmä kmeňov 16 a 18, ktoré sa podieľajú na väčšine prípadov (približne 70%) a tiež sa podieľajú na vzniku iných neoplastických ochorení. ženskej a mužskej genitálnej sféry, análneho otvoru a ústnej dutiny.
Infekcia HPV je zvyčajne asymptomatická, takže tí, ktorých sa to týka, nevedia, že sú, čo značne zvyšuje riziko prenosu vírusu; Odhaduje sa, že približne 75% žien ho nakazilo aspoň raz v živote.
Vo väčšine prípadov je infekcia HPV úplne prekonaná naším telom počas niekoľkých mesiacov, bez ovplyvnenia zdravia. Ak však vírus nie je eliminovaný imunitným systémom, infekcia pretrváva a podporuje vznik bunkových abnormalít v oblasti genitálií; preto sa môžu vyvinúť mnohé patológie, benígne a malígne, ktoré postihujú ženy a mužov .
Nádorom predchádza prekancerózne zmeny v tkanive, ktoré pokrýva krčka maternice ( dysplázia ). Niektoré z nich môžu spontánne ustúpiť alebo zostať nezmenené; malé percento dysplázií sa môže vyvinúť namiesto toho na reálny nádor, najmä v prítomnosti niektorých kofaktorov (ako sú stavy imunodepresie alebo aktívne fajčenie).
Vo všeobecnosti je čas medzi infekciou a nástupom prekanceróznych lézií ( cervikálna intraepiteliálna neoplázia alebo CIN ) približne 5 rokov; pred vznikom skutočného karcinómu krčka maternice, môže uplynúť 10-15 rokov.
Tieto dlhé časy umožňujú efektívne implementovať skríningové programy (Pap test a HPV-DNA test) a mať vynikajúce výsledky z hľadiska prevencie.
Poznámka. Existuje viac ako 100 typov ľudského papilomavírusu: niektoré z nich sú zodpovedné za benígne lézie, ako sú bradavice (HPV 6 a 11); iné sú schopné produkovať prekancerózne lézie (dysplázie), ktoré, ak sa neliečia, sa môžu stať invazívnymi, vyvíjajúcimi sa do rakoviny krčka maternice (druhy HPV 16 a HPV 18, považované za "vysoko rizikové" onkogény, ktoré sú silne asociované s neopláziou) ).
Infekcia ľudského papilomavírusu (HPV) je nevyhnutnou, ale nie dostatočnou príčinou vývoja rakoviny krčka maternice.
Ďalšie faktory, ktoré môžu zvýšiť riziko ochorenia sú:
- Nedostatok pravidelnej lekárskej / gynekologickej kontroly;
- Tendencia mať početných sexuálnych partnerov;
- Tabakový dym;
- Užívanie dlhodobých perorálnych kontraceptív (viac ako desať rokov);
- Sexuálne prenosné infekcie, najmä z vírusu Chlamydia trachomatis alebo herpes simplex typu 2 (genitálny herpes);
- Rodinné usporiadanie;
- Vysoký počet tehotenstiev;
- Stavy imunodepresie.
Rakovina krčka maternice môže postihnúť všetky ženy bez ohľadu na vek, a to nielen tie najzrelé. Dievča, ktoré sa čoskoro stane sexuálne aktívnym, má väčšie riziko nákazy vírusom ľudského papilloma.
Vek ohrozený infekciou preto začína na začiatku sexuálnej aktivity a na základe odhadov dosahuje svoj vrchol medzi 20 a 25 rokmi.
epidemiológia
- Rakovina krčka maternice je jedným z najčastejších gynekologických karcinómov na celom svete.
- V Európe je druhou najčastejšou príčinou úmrtí na karcinóm (po rakovine prsníka) u žien mladších ako 40 rokov. Počet úmrtí spojených s ochorením však naďalej klesá, najmä v dôsledku zavedenia skríningových testov.
- V Taliansku sa každoročne odhaduje približne 3 500 nových prípadov rakoviny krčka maternice.
druhy
Nádory krčka maternice sú klasifikované podľa buniek, z ktorých pochádzajú a sú prevažne dvoch typov:
- Najčastejšou formou je karcinóm squamových buniek (80% nádorov). Vyvíja sa z dlaždicových buniek, ktoré lemujú povrch exocervixu; postihuje najmä ženy vo veku od 20 do 40 rokov.
- Adenokarcinóm : menej časté (asi 15% prípadov) pochádza z transformácie glandulárnych buniek endocervixu.
Menej časté (3 až 5% nádorov krčka maternice) sú nádory krčka maternice, ktoré majú zmiešaný pôvod ( karcinómy adenozínu ).
Príznaky a príznaky
Najčastejšie rakovina krčka maternice nespôsobuje príznaky v ranom štádiu vývoja; skoré príznaky infekcie HPV však možno identifikovať pravidelnými gynekologickými vyšetreniami. To tiež umožňuje adekvátne liečiť a riešiť počiatočné abnormality tkaniva, skôr ako sa degenerujú.
Na druhej strane, keď sa nádor vyvíja, abnormálne cervikálne bunky sa stávajú rakovinovými a invazívnymi, rastú do objemnej hmoty v krčku maternice alebo invazívne do okolitých tkanív.
Vo všeobecnosti sú prvé varovné signály :
- Bolesť v panvovej oblasti alebo na bedrovej úrovni;
- Abnormálne krvácanie z pošvy (najmä po pohlavnom styku, v intervale medzi dvoma obdobiami alebo u ženy v menopauze);
- Zvýšené vaginálne sekréty (niekedy páchnuce).
V najpokročilejších štádiách sa môžu vyskytnúť symptómy v dôsledku rastu nádoru a postihnutia susedných orgánov:
- Krv v moči;
- Bolesť v kostiach a chrbte;
- Edém dolných končatín v dôsledku lymfatickej obštrukcie žilového systému;
- Strata chuti do jedla a hmotnosti;
- zápcha;
- Obštrukčná uropatia;
- Únava.
diagnóza
Prekancerózne lézie postihujúce krčka maternice často nespôsobujú prejavy a sú všeobecne identifikované pravidelnými gynekologickými kontrolami a skríningovými programami zameranými na zdravé ženy v neprítomnosti symptómov.
Keď Pap stery nevykazujú žiadne lézie, skúška má negatívny výsledok a žena je vyzvaná, aby skúšku zopakovala po troch rokoch; ak je vyšetrenie pozitívne, znamená to, že cytologické vyšetrenie zistilo prítomnosť abnormálnych buniek.
V druhom prípade sú naplánované hĺbkové diagnostické vyšetrenia :
- Kolposkopia : gynekológ používa špeciálny nástroj, nazývaný kolposkop, ktorý vám umožní zosvetliť krčka maternice a vidieť ju zväčšenú. Týmto spôsobom je schopný potvrdiť prítomnosť lézií, vyhodnotiť jeho predĺženie a vykonať biopsiu.
- Biopsia : pozostáva z odberu malého tkaniva z krčka maternice, ktorý sa podrobí histologickému vyšetreniu.
- Magnetická rezonancia a počítačová tomografia : používajú sa na posúdenie, či a do akej miery je nádor rozšírený.
liečba
Najvhodnejšia terapeutická cesta je založená predovšetkým na štádiu rakoviny krčka maternice.
V závislosti od prípadu môžu intervencie zahŕňať:
chirurgia
Tento prístup je zameraný na odstránenie abnormálneho tkaniva z krčka maternice alebo z oblastí v jeho blízkosti. Voľba typu intervencie, ktorá sa má uskutočniť, teda závisí od rozsahu nádoru.
Keď je nádor v počiatočnom štádiu a lokalizovaný iba na povrchu krčka maternice, chirurg sa môže rozhodnúť odstrániť rakovinové bunky spôsobom podobným tomu, ktorý sa použil na liečbu prekanceróznych lézií (chladenie studenou čepeľou alebo laserová konizácia ). Ak choroba napadla hlboké vrstvy krčka maternice, ale je obmedzená a nerozšírila sa na bezprostredne obklopujúce časti, je možné nádor odstrániť, ale ponechať maternicu a vaječníky na mieste. V iných prípadoch však môže byť nevyhnutné chirurgicky odstrániť celú maternicu ( hysterektómiu ).
Na základe rozšírenia ochorenia (teda na základe klinického štádia) je možné indikovať odstránenie regionálnych lymfatických uzlín (panvová a / alebo lumbo-aortálna) na kontrolu možného neoplastického postihnutia.
Nádory siahajúce do susedných orgánov (močový mechúr a konečník) sa zvyčajne liečia protokolmi rádiochemoterapie a veľmi zriedkavo, vo vybraných situáciách, radikálnymi chirurgickými zákrokmi .
chemoterapia
Táto systémová liečba sa môže aplikovať samostatne (keď sa rakovinové bunky rozšírili do iných orgánov) alebo v kombinácii s rádioterapiou alebo chirurgickým zákrokom.
Chemoterapia používa lieky, ktoré sa zvyčajne podávajú intravenózne na zničenie rakovinových buniek. Vedľajšie účinky závisia najmä od toho, ktoré činidlá sa používajú a zahŕňajú: vypadávanie vlasov, zlú chuť do jedla, nevoľnosť a vracanie, hnačku a predispozíciu na podliatiny.
rádioterapia
Tento terapeutický zásah využíva vysokoenergetické lúče na poškodenie rakovinových buniek a blokovanie ich rastu; vyniká v externej rádioterapii a brachyterapii . V prvej možnosti sa ionizujúce žiarenie podáva zvonku; preto panvová oblasť obsahujúca štruktúr, ktoré majú byť ošetrené, vyžaruje. Na druhej strane brachyterapia zahŕňa umiestňovanie rádioaktívneho materiálu priamo do vaginálneho kanála, aby selektívne zasiahla oblasť postihnutú nádorom bez ovplyvnenia močového mechúra a konečníka (čím sa znížia vedľajšie účinky). Procedúra integruje rádioterapiu externého lúča alebo sa používa pri ukončení pooperačnej liečby.
prevencia
Rakovine krčka maternice sa dá účinne predísť včasnou diagnózou a dodržiavaním skríningových programov a očkovaním proti HPV .
Cytologická analýza cervikálneho tkaniva ( Pap test ) je schopná znížiť mortalitu tohto nádoru až na 80%, zatiaľ čo HPV-DNA test, ktorý identifikuje možnú prítomnosť vírusu, odhaľuje situáciu so zvýšeným rizikom. aby sa vyvinula prekanceróza, umožňuje identifikovať ochorenie vo veľmi skorých štádiách.
Pap test
Pap test (alebo Papanikolaouov test) je užitočným vyšetrením na včasnú identifikáciu možných poranení HPV; Z tohto dôvodu sa používa pri skríningu rakoviny krčka maternice. Cytologická analýza tkaniva krčka maternice sa odporúča od veku 25 rokov a všetky ženy (aj asymptomaticky) by sa mali vykonávať pravidelne každé tri roky.
Pap test je pomerne jednoduchý: trením špeciálnej špachtle a tampónu, gynekológ jemne zdvihne niektoré bunky z väčšiny povrchových vrstiev krčka maternice a krčka maternice. Takto odobratá vzorka sa potom plazí na sklíčku, postrieka sa činidlom a odošle sa do laboratória.
Mikroskopická analýza vzorky umožňuje identifikovať akékoľvek bunky s prekanceróznymi alebo nádorovými charakteristikami a na základe ich stupňa atypickosti odhadnúť úroveň poškodenia tkaniva.
HPV-DNA test
HPV test (alebo HPV-DNA test) umožňuje detekciu prítomnosti papilomavírusovej DNA v cervikálnych bunkách. Preto sa v porovnaní s Pap testom ukázalo, že žena nakazila potenciálne onkogénny vírus, dokonca ešte predtým, ako sa vyvinú akékoľvek lézie.
HPV test sa uskutočňuje podobným spôsobom ako Pap test. Malé množstvo buniek odobratých z krčka maternice sa podrobí laboratórnemu testu na zistenie vírusu s určitými výhodami z hľadiska citlivosti.
Pozitívny test HPV-DNA by však nemal spôsobiť úzkosť, pretože to nemusí nevyhnutne znamenať, že nádor je prítomný alebo že sa bude vyvíjať v budúcnosti; skúška je schopná v skutočnosti identifikovať aj infekcie, ktoré by mohli spontánne ustúpiť. Z tohto dôvodu sa testovanie HPV všeobecne odporúča pre ženy nad 30-35 rokov
očkovanie
Niektoré infekcie HPV sa môžu predísť bivalentnou vakcínou (proti kmeňom HPV 16 a 18) alebo kvadrivalentnou (proti kmeňom HPV 16, 18, 6 a 11); nedávno bola tiež navrhnutá nová vakcína, ktorá tiež poskytuje ochranu pred genitálnymi bradavicami.
Protokol obsahuje tri injekcie počas šiestich mesiacov, ktoré podáva lekár, zdravotná sestra alebo zdravotnícky pracovník. Aby bola vakcína účinná, je dôležité dokončiť celú očkovaciu schému. Okrem toho je ochranný účinok väčší, ak sa podáva v mladom veku, pred začiatkom sexuálnych vzťahov, pretože šance na to, že už prišli do kontaktu s vírusom, sú nízke.
Z tohto dôvodu Národná zdravotnícka služba v Taliansku odporúča a ponúka bezplatné očkovanie dievčatám vo veku 11 rokov (v niektorých regiónoch je voľný vstup zachovaný až na 18 rokov, zatiaľ čo iné rozšírili program aj na mladých mužov). ). Na druhej strane starší ľudia majú prístup k očkovaniu HPV za zvýhodnenú cenu.
V každom prípade je potrebné pokračovať v pravidelných gynekologických kontrolách a skríningu.
