metastáza

Čo sú metastázy?

Metastáza je šírenie malígneho nádoru na inom mieste ako je pôvod. V skutočnosti niektoré nádorové bunky okrem nekontrolovaného rastu a mätenia obranných mechanizmov tela získavajú schopnosť oddeliť sa od počiatočnej neoplastickej hmoty a implantovať sa do iných orgánov alebo tkanív.

K šíreniu nádoru môže dôjsť kontinuálnym rozširovaním (lokálnym) alebo na diaľku, cez krvný obeh alebo lymfatický systém. Vo všeobecnosti je schopnosť vyvinúť metastázy zvláštnym znakom malígnych nádorov, čo im umožňuje ich odlíšenie od benígnych novotvarov. Metastatická difúzia silne znižuje možnosť vyliečenia nádoru, ale súčasné terapeutické možnosti umožňujú kontrolovať rast rakoviny, zmierniť symptómy spôsobené ňou a v niektorých prípadoch môžu pomôcť predĺžiť život pacienta s rakovinou.

• Nádor (alebo neoplazma) : klonálna expanzia geneticky abnormálnej bunky, ktorá stráca kontrolu regulácie bunkového cyklu.

• Benígny nádor : hmotnosť, ktorá sa zväčšuje a zostáva lokalizovaná v mieste pôvodu; v niektorých prípadoch sa môže stať škodlivým.

• Malígny nádor : bunky nereagujú na normálne kontrolné mechanizmy, ale aktívne proliferujú. Nazýva sa tiež rakovina (alebo karcinóm ). Patológia, spôsobená malígnymi bunkami, je charakterizovaná hyper-rastom (vysoký počet bunkových delení), metastázami a invazívnosťou iných tkanív a orgánov.

rysy

• Nádor tvorený metastatickými bunkami sa nazýva "metastatický"; pozostáva z rovnakého typu klonov, ktoré tvoria pôvodnú neoplastickú hmotu, z ktorej má tiež rovnaký názov. Napríklad rakovina prsníka, ktorá sa šíri do pľúc a tvorí metastázu, sa nazýva "metastatická rakovina prsníka" a nie "rakovina pľúc".
• Vo väčšine prípadov prítomnosť metastáz indikuje najpokročilejšie štádiá neoplastickej progresie. Histologické vyšetrenie je základným nástrojom na získanie dôležitých informácií o stupni agresivity nádoru a jeho schopnosti metastázovať; výsledky následne umožňujú rozvoj adekvátnej terapie. Vo všeobecnosti platí, že čím je primitívna rakovina agresívnejšia, tým väčšia je pravdepodobnosť vzniku metastáz.
• Až na niekoľko výnimiek môžu všetky malígne nádory metastázovať (napríklad gliómy a karcinóm bazálnych buniek zriedkavo metastázujú).
• Pod mikroskopom môžu byť metastatické nádorové bunky identifikované niektorými typickými charakteristikami pôvodného tkaniva a nie miesta implantátu.
• Okrem toho primitívne a metastatické nádorové bunky zdieľajú niektoré molekulárne vlastnosti, ako je expresia určitých proteínov alebo prítomnosť špecifických chromozomálnych zmien.

Ako sa tvoria

Vývoj metastáz je komplexným fenoménom, v ktorom sa vyskytujú mnohé faktory, ktoré ovplyvňujú nádor aj hostiteľský organizmus.

Tieto premenné môžu zahŕňať:

• Genetické charakteristiky ochorenia;
• Typ zúčastneného orgánu;
• Dostupnosť trás na šírenie.

Nie všetky rakovinové bunky majú schopnosť metastázovať. Okrem toho úspešné dosiahnutie inej časti tela nemusí nevyhnutne zaručiť výskyt sekundárneho neoplazmu. Na stanovenie tvorby metastáz pre nádor je v skutočnosti nevyhnutné, aby jeho bunky boli schopné:

• Zapadnúť do bazálnej membrány;
• Pohybovať sa cez extracelulárnu matricu;
• Preniknúť a prežiť v lymfatickej alebo vaskulárnej cirkulácii;
• Dostať sa z obehu a vstúpiť na novú stránku;
• Prežiť a zvýšiť ako metastázy (príklad: angiogenéza).

Spôsoby šírenia

Môže sa vyskytnúť metastatické šírenie buniek:

• Priamy implantát : keď sa rakovinové bunky množia, môžu napadnúť a rásť priamo v okolitom tkanive; okrem toho sa môžu šíriť súvislosťou v telesnej dutine (napríklad v prípade peritoneu, pleurálnej dutiny, perikardu alebo subarachnoidného priestoru).
• Lymfatickým systémom : nádorové bunky infiltrujú do lymfatického obehu a transportujú sa do drenážnych uzlín. Lymfatické uzliny najbližšie k primárnej nádorovej hmote (tiež nazývané " sentinelové lymfatické uzliny ") môžu byť zväčšené v dôsledku infiltrácie a rastu nádoru alebo v dôsledku metaplázie v dôsledku nádorovo špecifickej imunitnej reakcie.
• Krvami : žily sú prednostne infiltrované, preto metastázy útočia na miesta príchodu venózneho kruhu, ako sú pečeň alebo pľúca.

Sentinálne lymfatické uzliny a nádorové metastázy

• Lymfatické kapiláry majú zlú odolnosť voči priechodu nádorových buniek a umožňujú rýchle rozšírenie nádoru.
• V tomto prípade lymfatické uzliny predstavujú priechodové stanice pre migrujúce rakovinové bunky; ich klinické vyšetrenie môže poskytnúť informácie o šírení karcinómu.
• Stupeň kolonizácie lymfatických uzlín je kritériom pri štádiu rakoviny prsníka a lymfómov.

lokalizácia

Schopnosť kolonizovať iné orgány sa značne líši od nádoru k nádoru. Najčastejšie miesta metastáz sú pečeň, pľúca, kosti a mozog, ale rakovina sa môže šíriť takmer kdekoľvek v tele. Niektoré primitívne nádory prednostne metastázujú v niektorých častiach tela. Tento "tropizmus" závisí od anatomického miesta, typu neoplázie a mnohých ďalších faktorov. Napríklad, ak nádor ovplyvňuje črevo, ktorého krv je odvádzaná cez portál, je jasné, že miestom primárnej metastázy bude pečeň. Na druhej strane, ak je nádor v mieste vypustenom z dutej žily, primárna metastáza bude hlavne v pľúcach (Vena cava → Srdce → Pľúcna tepna). Existujú však osobitné prípady, v ktorých majú nádory preferencie nezávislé od anatomických pozícií: napríklad nádory prsníka a prostaty napríklad často spôsobujú kostné metastázy, pretože medzi týmito orgánmi a žilovým systémom Batsona existuje úzka korelácia (spája panvových a hrudných žíl na vnútorné vertebrálne venózne plexy).

Okrem toho existujú bunky, ktoré v dôsledku typu receptorov, ktoré exprimujú, majú predispozíciu na kolonizáciu niektorých špecifických tkanív.

Nasledujúca tabuľka uvádza najčastejšie miesta metastáz, okrem lymfatických uzlín, pre rôzne typy rakoviny:

Príznaky a príznaky

Niektorí pacienti s metastatickými nádormi nevykazujú žiadne príznaky a stav sa často zistí počas následných kontrol. Keď sa vyskytnú, typ a frekvencia symptómov závisí od veľkosti a polohy metastáz.

• Skeletálne postihnutie môže zahŕňať bolesť kostí a patologické zlomeniny postihnutých kostí.
• Nádor, ktorý metastázuje do mozgu, môže spôsobiť rôzne symptómy, vrátane bolestí hlavy, závratov, porúch zraku, kŕčov a neurologických deficitov.
• Pľúcne metastázy produkujú prejavy, zvyčajne veľmi vágne, čo môže súvisieť s inými problémami. Môžu zahŕňať kašeľ, hemoptýzu, bolesť na hrudníku a dýchavičnosť.
• Hepatomegália, nevoľnosť, strata chuti do jedla a žltačka môžu naznačovať, že sa nádor rozšíril do pečene.

Niekedy prezentácia symptómov súvisiacich s metastázami umožňuje identifikovať ho pred primárnym nádorom. Napríklad pacient, ktorého rakovina prostaty sa rozšírila do kostí panvy, môže mať bolesti chrbta skôr, ako zažije príznaky pôvodného nádoru.

diagnóza

Metastázy sa vždy zhodujú s primitívnym nádorom a ako také sú spôsobené rakovinovými bunkami pochádzajúcimi z inej časti tela. Ak sú prítomné sekundárne príznaky nádoru, ak je výsledok následného testu abnormálny alebo ak má lekár podozrenie na metastázy, vykonajú sa niektoré diagnostické testy.

Cesta môže zahŕňať:

• Kompletné fyzikálne vyšetrenie;
• Laboratórne testy;
• Zobrazovacia diagnostika: rádiografy, počítačová tomografia (CT), magnetická rezonancia (MRI), pozitrónová emisná tomografia (PET);
• Biopsia.

Vo väčšine prípadov, keď sa metastáza nachádza pred primárnym nádorom, je výskum zameraný na zistenie pôvodu patologického procesu.

biopsia

• Na určenie, či je nádor primitívny alebo metastatický, môže byť časť rakovinového tkaniva odobratá a vyšetrená pod mikroskopom. Použitie techník na vzorke, ako je imunohistochémia a FISH (fluorescenčná hybridizácia in situ), umožňuje patológom určiť pôvod nádorových buniek.
• V niektorých prípadoch zostáva primitívna rakovina neznáma.

Nádorové markery

Niektoré typy rakoviny sú charakterizované nádorovými markermi. Špecifické krvné testy hodnotia ich expresiu a môžu byť užitočné pri monitorovaní ochorenia po jeho diagnostikovaní. Zvýšenie hladín týchto markerov môže indikovať, že nádor je aktívny alebo progresívny.

Niektoré príklady nádorových markerov sú:

• Karcinómy hrubého čreva, pankreasu, pľúc, žalúdka a prsníka: CEA (karcinoembryonálny antigén);
• Rakovina vaječníkov: CA-125;
• Rakovina prostaty: PAP (fosfatáza prostatickej kyseliny), PSA (prostatický špecifický antigén);
• Mnohopočetný myelóm: imunoglobulíny;
• Medulárny karcinóm štítnej žľazy: kalcitonín;
• Testikulárne nádory: AFP (alfa-fetoproteín), HCG (ľudský choriový gonadotropín).

Diagnostické zobrazovanie

• Ultrazvuk je vynikajúci nástroj na identifikáciu neoplastickej hmoty v bruchu a umožňuje rozlišovať podozrivé cysty pečene.
• Na vykonanie vyšetrení hlavy, krku, hrudníka, brucha a panvy sa môže použiť počítačová tomografia (CT). Kontrastne zosilnené CT platí pre detekciu hmotností v lymfatických uzlinách, pľúcach, pečeni alebo iných štruktúrach.
• Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) sa používa na definovanie potenciálneho poškodenia miechy, v prítomnosti kostných metastáz alebo na charakterizáciu postihnutia mozgu.
• Na zistenie, či sa nádor rozšíril do pľúc, sa môže vykonať RTG vyšetrenie.
• Skenovanie kostí je užitočné na poskytnutie dôkazu poškodenia kostí a umožňuje definovať, či je to určené metastázami.
• V niektorých typoch rakoviny je pozitrónová emisná tomografia (PET) schopná detekovať oblasti hypermetabolickej aktivity v ktorejkoľvek časti tela a je schopná identifikovať aj veľmi malé metastázy.

liečba

Liečba a prognóza pacienta je do značnej miery určená tým, či nádor zostáva lokalizovaný v mieste pôvodu alebo nie. Ak sa nádor metastázuje do iných tkanív alebo orgánov, pravdepodobnosť prežitia sa drasticky znižuje (tj prognóza sa stáva nepriaznivou). V závislosti od prípadu môže byť metastatický nádor liečený systémovými terapiami (chemoterapia, imunoterapia, hormonálna terapia), lokálnymi intervenciami (chirurgia a rádioterapia) alebo kombináciou týchto možností ("multimodálna terapia").

Terapie vybrané na liečbu metastatického nádoru závisia od mnohých faktorov, vrátane:

• Typ primárneho nádoru;
• Umiestnenie, veľkosť a počet metastatických nádorov;
• Vek pacienta a všeobecné zdravotné podmienky;
• Predchádzajúce terapeutické spôsoby, ktorým bol pacient s rakovinou podrobený.

Dostupné možnosti liečby sú zriedkavo schopné vyliečiť metastatický nádor a sú často určené na udržanie ochorenia pod kontrolou alebo na zmiernenie symptómov. Manažment metastáz je ťažký, pretože bunky, ktoré prežili prvý terapeutický prístup, by mohli vyvinúť rezistenciu voči chemoterapeutickým liečivám alebo radiačnej liečbe. Je dôležité si uvedomiť, že metastázy sú takmer vždy príčinou smrti pacienta; len vo výnimočných prípadoch je primárny nádor priamo zodpovedný. Z tohto dôvodu je dôležité, aby sa diagnóza vykonala čo najskôr (užitočnosť skríningových testov u rizikových subjektov).