všeobecnosť
Tehotenská cholestáza (alebo intrahepatická cholestáza tehotenstva) je komplikácia, ktorá sa môže vyvinúť v druhej polovici gravidity .
Táto patológia je spôsobená zmenou sekrécie alebo normálneho prietoku v dvanástniku žlče, hustou žltozelenou látkou, ktorá je produkovaná pečeňou na umožnenie trávenia a absorpcie tuku. Zahŕňa to nalievanie žlčových solí a iných zlúčenín, ako je bilirubin, do krvi žlčou.
Hlavným príznakom gravidnej cholestázy je intenzívne a trvalé svrbenie . Tento prejav je zvyčajne skorý a nie je spojený s kožnou vyrážkou. Svrbenie z gravidickej cholestázy môže postihnúť akúkoľvek časť tela, ale zvyčajne začína z dlane rúk a chodidiel, aby sa potom zovšeobecnilo na celé telo. V prítomnosti tohto charakteristického svrbivého pocitu sa potvrdenie diagnózy získa pomocou špecifických krvných testov, ako je dávkovanie žlčových kyselín, bilirubínu a transamináz.
Ak sa neošetruje, gravidná cholestáza môže mať vážne následky pre matku aj plod. Patrí medzi ne: zvýšené riziko predčasného plodu, smrť pri pôrode a syndróm respiračnej tiesne .
Manažment gravidnej cholestázy zahŕňa užívanie liekov, ktoré sú užitočné na zabránenie hromadeniu žlčových kyselín v krvnom obehu a indukcii pôrodu .
čo
Čo je gravidná cholestáza?
Tehotenská cholestáza je klinický syndróm rôznej závažnosti, ktorý je dôsledkom zhoršeného normálneho prietoku žlče . Obvykle sa patológia prejavuje v treťom trimestri gravidity.
Tehotenská cholestáza je charakterizovaná zvýšením žlčových kyselín v krvnom obehu, čo vedie k generalizovanému svrbeniu, či už je alebo nie je spojené s hyperchrómnym močom, žltačkou a steatorouou . V prítomnosti tejto poruchy je tiež možné nájsť zmenené parametre funkcie pečene.
Synonymá pre gravidickú cholestázu
Tehotenská cholestáza je tiež známa ako hepatogestosa alebo intrahepatická cholestáza tehotenstva (CIG).
Príčiny a rizikové faktory
Tehotenská cholestáza rozpoznáva multifaktoriálnu etiológiu, a preto vyplýva z interakcie viac dôsledných. V základni dochádza k zvýšeniu sekundárnej žlčovej stázy v dôsledku zmeny sekrécie alebo normálneho odtoku žlče v dvanástniku. Žlčové soli spôsobujú podráždenie periférnych nervov, čo spôsobuje pocit svrbenia, niekedy neznesiteľnej intenzity.
K patogenéze gravidnej cholestázy prispieva niekoľko ďalších faktorov:
- Hormonálne faktory : Zdá sa, že gravidná cholestáza závisí od zvýšenia normálnej stázy intrahepatickej žlče v kombinácii s vyššími plazmatickými koncentráciami estrogénu a progesterónu . Úloha hormónov je naznačená skutočnosťou, že gravidná cholestáza sa vyskytuje hlavne v terminálnej časti tehotenstva. Okrem toho sa príznaky zvyčajne prejavia po pôrode, keď sa hladiny hormónov vrátia do normálu. Tehotenská cholestáza sa vyskytuje častejšie pri tehotenstvách u dvojičiek, z jednoduchého dôvodu, že sa produkuje väčšie množstvo estrogénu, ktorý ľahšie preťažuje pečeň.
- Genetické faktory : zdá sa, že u žien s genetickou predispozíciou sa vyskytuje cholestazóza tehotenstva, ktorá nasleduje po interakcii rôznych faktorov prostredia (napr. Diéta ) a hormonálnych zmien, ktoré sa vyskytujú fyziologicky počas tehotenstva. Nedávno sa u niektorých pacientov s gravidnou cholestázou zistila určitá genetická mutácia . Treba tiež poznamenať, že cholestáza je pravdepodobnejšia, ak matka alebo sestry tehotnej ženy už vyvinuli hepatogestosu počas tehotenstva.
- Environmentálne faktory : incidencia gravidnej cholestázy sa líši podľa rôznych geografických oblastí . Okrem toho sa zdá, že choroba sa v zimných mesiacoch prejavuje výraznejšie. Strava môže tiež ovplyvniť nástup gravidnej cholestázy. Najmä niektoré vedecké štúdie tvrdia, že nedostatok selénu môže hrať úlohu v patogenéze ochorenia.
Tehotenstvo cholestasis môže byť zvýhodnený predchádzajúcim ochorením pečene v tehotenstve; klinický obraz sa často spája s infekciami močových ciest a cholelitiázou .
Cholestasis Gravidicum: aké je to rozšírené?
Výskyt gravidnej cholestázy sa mení podľa etnicity. Podrobnejšie, populácie, v ktorých sa najčastejšie vyskytujú, sú populácie v Čile, Bolívii a škandinávskych krajinách, v ktorých sa môže dostať k jednej z 50 tehotných žien, v západnej a strednej Európe av Severnej Amerike namiesto toho cholestasis gravidates pozoruje sa u približne 0, 5-1, 5% tehotných žien.
Ženy s rizikom graviditnej cholestázy (napr. V dôsledku pozitívnej osobnej alebo rodinnej anamnézy, tehotenstva s dvojčatá atď.) Musia byť počas gravidity starostlivo sledované, najmä v treťom trimestri, keď sú hladiny estrogénu najvyššie.
Symptómy a komplikácie
Tehotenská cholestáza sa vo všeobecnosti vyskytuje v druhom a treťom trimestri (v 80% prípadov sa vyskytuje po 30. týždni tehotenstva).
Najskorším príznakom je svrbenie intenzívnej kože, niekedy nasledované tmavým (hyperchrómnym) močom, miernou žltačkou (biela časť očí a niekedy aj žltkastá koža) a ľahká stolica (hypocholická, farebná). sivasto).
Na druhej strane najtypickejším laboratórnym nálezom gravidnej cholestázy je zvýšenie hladín žlčových kyselín v sére a / alebo zvýšenie hladiny pečeňových transamináz (aspartátaminotransferáza, AST a alanínaminotransferáza, ALT).
V gravidnej cholestáze sú menej časté príznaky zvyčajne: únava, znížená chuť do jedla, nevoľnosť a vracanie.
Tehotenská cholestáza má tendenciu opakovať sa v nasledujúcich tehotenstvách (60-90%).
Cholestasis Gravidic: vlastnosti svrbenia
Tehotenská cholestáza je charakterizovaná svrbením, pretrvávajúcim a veľmi intenzívnym pocitom, ktorý začína v druhom alebo treťom trimestri. Na začiatku sa tento príznak týka hlavne končatín (dlaní rúk a chodidiel), potom sa progresívne zvýrazňuje, rozširuje sa do končatín, trupu a tváre.
Svrbenie svrbenia svrbenia sa počas noci zhoršuje a môže byť také závažné, že obmedzuje kvalitu života ženy. V niektorých prípadoch môže byť tento prejav spojený s poškrabaním lézií (exkoriácie, hrboly atď.).
Ako ju odlíšiť od "fyziologického" svrbenia v tehotenstve?
Počas tehotenstva môže byť svrbenie považované za pomerne bežný príznak. Zmeny, ktoré nastanú v budúcej matke, ako je napríklad zvýšená retencia vody a zvýšenie objemu niektorých častí tela, môžu spôsobiť úsek pokožky, z ktorého by mohol vzniknúť svrbivý pocit. Na rozdiel od toho, čo sa deje v gravidnej cholestáze, je svrbenie mierne a lokalizované do oblastí vystavených väčšiemu napätiu, ako sú brucho, stehná a boky . V prípade pochybností však jednoducho kontaktujte svojho lekára a podrobte sa niektorým laboratórnym testom, aby ste potvrdili alebo vylúčili prítomnosť gravidnej cholestázy.
Cholestasis Tehotenstvo: možné riziká pre tehotnú ženu
Všeobecne platí, že cholestáza je pre pacienta benígna, ale môže mať negatívnu prognózu pre plod. Táto patológia v skutočnosti súvisí s vyšším rizikom potratu a perinatálnej smrti .
Možnou komplikáciou pre budúcu matku je zvýšená tendencia k popôrodnému krvácaniu . Táto posledná udalosť závisí od malabsorpcie vitamínu K, ktorá je spojená s ochorením (poznámka: vitamín K sa podieľa na mechanizmoch zrážania krvi). Preto v posledných týždňoch tehotenstva môže lekár indikovať príjem vitamínu K, aby sa znížilo riziko krvácavých komplikácií.
Gravidická cholestáza: možné riziká pre plod
Nahromadenie žlčových kyselín v krvi môže byť pre nenarodené dieťa toxické.
Ak nie je adekvátne liečená, gravidná cholestáza koreluje so zvýšeným rizikom komplikácií plodu a novorodencov, vrátane: \ t
- Predčasný pôrod ;
- Amoniotická tekutina zafarbená meconium (prvé výkaly vyrobené dieťaťom);
- Abnormálny rytmus plodu (napr. Bradykardia počas pôrodu);
- Syndróm novorodeneckej respiračnej tiesne .
Tieto výskyty sú pravdepodobnejšie v prítomnosti koncentrácie v sére žlčových kyselín vyššej ako 40 umol / 1 (mikromóly na liter) nalačno. Manažment komplikácií tehotenskej cholestázy proti nenarodenému dieťaťu si vyžaduje prijatie na neonatálnu intenzívnu starostlivosť .
V niektorých prípadoch je možná endouterínna smrť : vo väčšine prípadov sa táto udalosť vyskytne po 34. týždni tehotenstva v dôsledku akútneho nástupu fetálnej anoxie .
Cholestasis: priebeh po tehotenstve
Všeobecne platí, že gravidná cholestáza podlieha spontánnej regresii po dvoch až troch týždňoch po pôrode, ale má tendenciu opakovať sa pri každom tehotenstve alebo pri použití perorálnych kontraceptív.
diagnóza
Na základe príznakov a anamnézy je podozrenie na gravidnú cholestázu a je potvrdená niektorými krvnými testami, ako je dávkovanie žlčových kyselín, bilirubínu, alkalickej fosfatázy a transamináz.
Najčastejšou laboratórnou zmenou súvisiacou s ochorením je zvýšenie celkových hladín kyseliny žlčovej v sére, nalačno, nad 10 µmol / L. Okrem toho sa môžu zmeniť špecifické enzýmy biliárnej stázy, ako je alkalická fosfatáza a gama-glutamyltransferáza (gama-GT), hoci ich zvýšenie nie je vo vzťahu k príslušnej patológii významné.
Na zistenie príčiny gravidnej cholestázy môže lekár indikovať ultrazvukové vyšetrenie.
Cholestasis Tehotenstvo: aké krvné testy sú potrebné?
Na podporu a potvrdenie diagnózy sa vykonávajú krvné testy s cieľom poukázať na najčastejšie zmeny súvisiace s gravidickou cholestázou. Najcitlivejším a špecifickým laboratórnym nálezom je zvýšenie koncentrácie žlčových kyselín v sére (> 10 mmol / l). V prítomnosti gravidnej cholestázy to môže byť jediná biochemická anomália.
Ďalšie parametre, ktoré môžu byť vysoké (ale nie vždy) v prípade gravidnej cholestázy sú:
- aminotransferáza;
- Bilirubín (priama hyperbilirubinémia);
- Alkalická fosfatáza;
- Gamma-GT.
Prenatálne testy a následné popôrodné sledovanie
Po diagnostikovaní cholestázy sa predpokladá starostlivé sledovanie tehotnej ženy a nenarodeného dieťaťa: \ t
- Prenatálne testy, ako napríklad dopplerovské vyšetrenie umbilikálnej artérie a nestresový test;
- Kontrola hladín žlčových kyselín .
Tieto vyšetrenia sa musia vykonávať raz týždenne alebo každých 15 dní, aby sa usmernila liečba a aby sa indikovalo načasovanie indukcie podávania.
Po pôrode by pacienti s gravidnou cholestázou mali merať hladiny kyseliny žlčovej a parametre pečene každých 3-6 mesiacov: ak zostanú hodnoty vysoké, lekár určí vhodné diagnostické vyšetrenia.
liečba
Liečba gravidnej cholestázy sa má začať ihneď po stanovení diagnózy.
Cieľom je zabrániť akumulácii žlčových kyselín v krvnom obehu, korigovať biochemické abnormality, zmierniť svrbenie a úplné tehotenstvo.
Liečba prvej voľby pre túto patológiu spočíva v orálnom príjme kyseliny ursodeoxycholovej (UDCA) .
Treba poznamenať, že tak ako pri iných cholestatických syndrómoch, žiadna liečba nie je vždy úplne účinná a riešenie predstavuje pôrod.
Liečba liekmi
Kyselina ursodeoxycholová je hydrofilná žlčová kyselina, netoxická a dobre tolerovaná, ktorá môže zlepšiť tok žlče.
Tento liek pomáha predchádzať potenciálnej cytotoxicite žlčových kyselín nahromadených v krvi, znižuje svrbenie a normalizuje biochemické markery funkcie pečene; kyselina ursodeoxycholová však neznižuje výskyt fetálnych komplikácií. Z tohto dôvodu sa odporúča neustále sledovanie podmienok budúcej matky a nenarodeného dieťaťa.
Okrem kyseliny ursodeoxycholovej môže lekár v prípade cholestázy predpísať aj: \ t
- S-adenozyl-metionín : esenciálna aminokyselina spojená s kyselinou listovou má preventívny účinok na NTD (defekty neurálnej trubice); v kombinácii s kyselinou ursodeoxycholovou môže S-adenozylmetionín pomôcť znížiť závažnosť svrbenia a normalizovať hladiny žlčových kyselín v sére;
- Cholestyramín : je to ionomeničová živica, ktorá predstavuje terapeutickú alternatívu kyseliny ursodeoxycholovej. To sa viaže na žlčové kyseliny v čreve a zabraňuje jeho reabsorpcii, čím sa vytvára komplex, ktorý sa neskôr vylučuje vo výkaloch. Použitie tohto lieku sa spravidla neodporúča počas tehotenstva, pretože narúša absorpciu vitamínov rozpustných v tukoch a môže zhoršiť materské a fetálne koagulopatie. Ak je predpísaný na zvládnutie gravidnej cholestázy, lekár určí vhodnú suplementáciu vitamínov (vitamíny A, D, E, K);
- Perorálne antihistaminiká (napr. Cetirizín a loratadín): môžu znížiť intenzitu svrbenia.
Okrem porodenia, aby sa znížilo riziko krvácania po deficite malabsorpcie, je tiež indikovaný vitamín K vo forme: \ t
- Fytomadadión (vitamín Kl);
- Menadión (vitamín K3).
energie
Z hľadiska výživy je v prítomnosti gravidnej cholestázy dôležité prijať diétu s nízkym obsahom tuku . V tomto zmysle by sa malo obmedziť prepracované varenie a hranolky, zatiaľ čo chudé mäso a ryby, extra panenský olivový olej (3 polievkové lyžice denne) a čerstvé syry (nie viac ako 2-3 krát týždenne) sa môžu vybrať.
Vo všeobecnosti by mali byť jedlá na varenie jednoduché (dusené, varené, grilované). Nakoniec, je to dobrý zvyk, dokonca aj na podporu pravidelnej črevnej funkcie, aby sa aspoň 2-3 porcie zeleniny a ovocia denne denne.
Indukcia pôrodu
V prítomnosti gravidnej cholestázy môže byť pôrod indukovaný v 36.-37. Týždni tehotenstva, keď je teraz vývoj pľúc kompletný. V súčasnosti sa zdá, že indukcia je najlepším prístupom na zníženie rizika úmrtia plodu.
Na pokyn gynekológa môže byť pôrod vykonaný vaginálne alebo cisárskym rezom.
Cholestasis Gravidicum: po pôrode
- Tehotenská cholestáza sa v šestnásťročnom veku prejavuje v indikatívnom priebehu 4-6 týždňov od narodenia dieťaťa. Zvyčajne sa hodnoty žlčových kyselín a transamináz rýchlo znižujú bezprostredne po pôrode s rozlíšením symptómov v nasledujúcich mesiacoch.
- Po pôrode sa ženám, u ktorých sa vyvinulo ochorenie počas tehotenstva, neodporúča, aby užívali antikoncepčné tabletky s estrogénom a progestínom, pretože by mohli vyvolať rovnaké príznaky ako gravidná cholestáza.
