Pľúcny edém

všeobecnosť

Pľúcny edém sa skladá z tekutiny unikajúcej z kapilárneho systému pľúc s následnou akumuláciou vody a iných zložiek plazmy v extravaskulárnom priestore. Toto je veľmi vážny patologický stav; v skutočnosti neobvyklá prítomnosť tekutín zhoršuje funkciu alveol počas dýchania. Obzvlášť sú ohrozené plynné výmeny plynov

a oxid uhličitý, takže v najzávažnejších prípadoch môže edém viesť k respiračnému zlyhaniu.

Príčiny pľúcneho edému sú rôzne: môže nastať po zvýšení krvného tlaku v pľúcnych kapilárach (srdcové zlyhanie, mitrálna stenóza), môže pochádzať z lézie vasálnej steny pľúcnych kapilár alebo môže vzniknúť v dôsledku konkrétnych príčin, klasifikovaných ako príčiny „inej povahy“.

Symptómy pľúcneho edému sú početné a najzreteľnejšia je dýchavičnosť, tj dýchacie ťažkosti.

Pľúcny edém kvôli svojej závažnosti vyžaduje včasnú diagnózu, ktorá je tiež užitočná pri objasňovaní príčin. Odporúčané metódy vyšetrenia sú rádiografia hrudníka, echokardiografia, elektrokardiogram, srdcová katetrizácia, pľúcna katetrizácia a analýza krvných plynov. Objavovanie príčin má zásadný význam pre plánovanie drogovej terapie a hodnotenie chirurgickej možnosti.

Čo je pľúcny edém

patogenézy

Pľúcny edém pozostáva z úniku tekutín z kapilárneho systému pľúc do intersticiálnych priestorov a odtiaľ do vzduchových dutín priedušiek a alveol.

V alveolách dochádza k výmene plynov, ktoré umožňujú ľudské dýchanie. Pľúcne alveoly a kapiláry sú navzájom v tesnom kontakte, oddelené iba tenkou vrstvou buniek; v tejto oblasti kontaktu je kapilárna krv naplnená kyslíkom inšpirovaným vzduchom a transportovaná z dýchacích ciest do dutín alveol; zároveň sa v alveolách zbavuje oxidu uhličitého, čo je odpadový produkt bunkového metabolizmu. Po výmene sa okysličená krv vracia do srdca, aby sa prečerpala do orgánov a tkanív, ktoré sa majú okysličovať. Po objasnení tohto všetkého je zrejmé, že alveoly napadnuté tekutinami už nie sú schopné vykonávať svoju základnú funkciu.

V tomto bode, aby sme lepšie porozumeli patogenéze pľúcneho edému, je potrebné ísť podrobnejšie, skúmať alveolárnu-kapilárnu stenu. Medzi pľúcnymi kapilárami a alveolami sú tri odlišné anatomické štruktúry:

pľúcna kapilárna stena tvorená endotelovými bunkami; medzi jednou endotelovou bunkou a druhou bunkou sú priestory, ktoré dávajú kapiláre určitú priepustnosť pre vodu a rozpustené látky, ale sú zlé pre proteíny;
intersticiálny priestor, vložený medzi endotelové a alveolárne bunky; na tomto mieste sa akumulovala malá časť kvapaliny akumulovaná endotelovými bunkami a okamžite sa vypustila lymfatickými kapilárami;
alveolárna stena, tvorená alveolárnymi bunkami typu I a II, spojenými medzibunkovými spojeniami (pevnými spojmi) skôr pevnými a preto nepriepustnými pre intersticiálnu kvapalinu.

Prechod kvapaliny mimo kapilár, smerom k intersticiálnemu priestoru a alveolám môže nastať dvoma spôsobmi:

Transudácia . Vyskytuje sa v dôsledku zvýšeného tlaku vo vnútri krvných ciev. Zvýšený tlak v kapilárach spôsobuje únik kvapaliny, transudát, napriek tomu, že si cievna stena zachováva svoju integritu.
Exudácia . Vyskytuje sa, pretože priepustnosť cievnej steny je ohrozená zápalovým procesom. Existuje lézia, ktorá umožňuje únik exsudátu, čo je z tohto dôvodu tekutina oveľa bohatšia na tuhé zložky (plazmatické proteíny a krvné bunky) ako v transudáte

Výskyt jednej z dvoch únikových modalít závisí od príčin vzniku pľúcneho edému. Tento aspekt sa objasní neskôr.

Pľúcny edém je charakterizovaný postupnosťou čoraz závažnejších štádií. Vývoj je možné zhrnúť do štyroch fáz:

Únik kvapaliny (exsudát alebo transudát) sa vyskytuje v blízkosti intersticiálnych priestorov. V tomto prípade hovoríme o intersticiálnom edéme . Ako už bolo spomenuté, za normálnych podmienok venózne a lymfatické kapiláry odtečú v určitých medziach nadbytok intersticiálnej tekutiny. Ak sa táto zvýši, vzdialenosť medzi alveolárnym vzdušným priestorom a kapilárnym endotelom sa zvyšuje, výmena plynu je ťažšia a znižuje sa drenážna kapacita.
Uniknutá kvapalina sa dostáva do priestorov blízko priedušiek, priedušiek a ciev (pretože alveolárny intersticiálny priestor je v priamej komunikácii s intersticiálnym priestorom viac "laso", ktoré obklopuje koncové bronchioly a malé žily a artérie).
Kvapalina sa akumuluje okolo alveol, najmä medzi tesnými spojmi alveolárneho epitelu.
Bariéra postavená pevnými križovatkami sa roztrhne a tekutina zaplaví alveoly (alveolárny edém) a následne dýchací trakt.

príčiny

patofyziológie

Príčiny pľúcneho edému sú početné. Pre zjednodušenie je možné ich rozdeliť do dvoch skupín na základe ich patogenézy. Hovoríme preto o:

Kardiogénny pľúcny edém . Pochádza z anomálie srdca.

Hypertenzná kardiopatia.
Ischemická choroba srdca.
Valvulopatie (aortálna stenóza; mitrálna stenóza).
Vrodené srdcové ochorenie.
Srdcové arytmie

Každá z týchto anomálií má osobitné vlastnosti, ale všetky majú spoločný charakter, ako napríklad vyvolanie pľúcneho edému: zasiahnu ľavú polovicu srdca. V skutočnosti sú definované aj patológie zlyhania ľavého srdca .

Nekardiogénny pľúcny edém . Vzniká z rôznych dôvodov.

Venookluzívne pľúcne ochorenia.
Hypertenzia pľúcnych žíl.
Pneumotorax.
Choroby perikardu.
Ochorenie pečene.
Zápal pľúc.
Vdychovanie toxických plynov.
Vysoká nadmorská výška.
Pľúcna embólia.
Predávkovanie opiátmi.
Lymfatické karcinómy.
Alergický šok.
Eklampsia.
Zmeny permeability alveolárnej kapilárnej membrány (ARDS).

Patofyziologické mechanizmy, ktoré sú základom rozlišovania kardiogénneho a nekardiogénneho pľúcneho edému, sú rozdelené do troch kategórií:

Zmena špačkových síl. Je to pôvod kardiogénneho a nekardiogénneho pľúcneho edému.
Zmena normálnej steny cievy alveolárneho kapilárneho systému. Je to pôvod nekardiogénneho pľúcneho edému.
Zmena kvôli mechanizmom odlišným od predchádzajúcich. Je tiež zdrojom nekardiogénneho pľúcneho edému.

Zmena špačkových síl . Aby sme tento text nekomplikovali, vyhneme sa podrobnému hláseniu zákona Starlinga a síl, ktoré sú súčasťou príslušnej rovnice. Je dôležité vedieť, že tento zákon berie do úvahy onkotický tlak (v ktorom sú aj proteíny) a hydrostatické tlaky vo vnútri kapilár av intersticii (v tomto prípade pľúc). Rovnica opisuje fyziologický stav, ktorý je normálny, a rovnováhu medzi rôznymi tlakami; rovnováha, ktorá reguluje kapilárne výmeny, aby sa zabránilo nadmernému úniku tekutín. Rovnaká rovnica tiež hovorí, že keď sa zvýši tlak určitej veľkosti, pľúcny kapilárny systém už nie je schopný kontrolovať túto zmenu, čo umožňuje kapilárnej tekutine uniknúť vo veľkých množstvách a vniknúť do intersticiálnych priestorov. pľúcne pivničky. Je potrebné pripomenúť, že táto kvapalina - obzvlášť bohatá na vodu a chudobná na bielkoviny a bunkové elementy - bola na začiatku liečby transudovaná.

Podľa tohto patofyziologického mechanizmu sa vyvíjajú nielen kardiogénne pľúcne edémy, ale aj niektoré nekardiogénne formy, ktoré sa vyznačujú zvýšeným tlakom v pľúcnom cievnom systéme.

Zmena normálnej steny cievy alveolárneho kapilárneho systému . V tomto prípade kapilárna stena trpí léziou, napríklad po zápalovom procese, takže tekutina uniká z nádoby. Ide o vyššie uvedený exsudát. Exudácia spôsobuje, že kvapalina bohatá na zložky krvi napadne alveoly, umiestnené v tesnom kontakte s kapilárnym systémom.

Zmena kvôli mechanizmom odlišným od predchádzajúcich . Edém môže nastať na základe konkrétnych podmienok. Táto kategória zahŕňa napríklad karcinóm lymfatického systému, predávkovanie opiátmi, eklampsiu alebo pľúcny edém s vysokou nadmorskou výškou.

Príznaky a znaky

Ak sa chcete dozvedieť viac: Symptómy pľúcneho edému

Pľúcny edém je charakterizovaný niektorými príznakmi, ako sú:

Dyspnea a orthopnea.
Nadmerné potenie.
Cyanotické sfarbenie.
Suchý kašeľ.
Bolesť na hrudníku.
Kardiopalmus (palpitácia).
Srdcové arytmie (tachykardia).
Hemoptysis.
Hypertenzia.

Dyspnea znamená ťažkosti s dýchaním. Môže sa vyskytnúť po snahe alebo dokonca v pokoji, čo je oveľa závažnejšie. Problém je vyvolaný neúčinným mechanizmom výmeny plynov (kyslík / oxid uhličitý) na úrovni kapilárneho systému alveoly. Orthopnea je dušnosť v ležiacej polohe.

Porucha srdca a srdcové arytmie, najmä tachykardia, určujú zmenenú srdcovú frekvenciu v rytme. Inými slovami, keďže sa tieto príznaky vyskytujú, srdcový rytmus generovaný prirodzeným kardiostimulátorom (nazývaný predsieňový sínusový uzol) podlieha zmenám frekvencie a rýchlosti. Dôsledky sa týkajú krvného prietoku, ktorý nie je dostatočný na uspokojenie požiadaviek tela, a počet respiračných činov, ktoré sa zvyšujú.

Hemoftoe je takzvaná krvná pľuzgiera v dôsledku roztrhnutia bronchiálnych venúl v pľúcach.

Bolesť na hrudníku, ak je prítomná, môže byť spôsobená anginou pectoris . Angina pectoris vzniká, keď koronárne tepny srdca nepodporujú nároky na kyslík myokardu, srdcového svalu. Toto nedostatočné okysličovanie môže vzniknúť z dvoch dôvodov:

Oklúzia koronárnych ciev.
Väčší dopyt po kyslíku z myokardu v dôsledku hypertrofie. Hypertrofické svalové bunky srdca zvyšujú svoj objem a vyžadujú viac kyslíka a živín, ale koronárne tepny, hoci primerane fungujú, túto potrebu nespĺňajú.

Obe situácie sú spojené so srdcovými ochoreniami; preto bolesť na hrudníku je typická pre kardiogénny pľúcny edém.

Hypertenzia je zvýšenie tlaku v krvných cievach. V prípadoch kardiogénneho pľúcneho edému sa môže vyskytnúť hypertenzia v dôsledku zlyhania ľavého srdca, ktoré je dôsledkom srdcového ochorenia, ktoré postihuje ľavú stranu srdca. Príklady zlyhania ľavého srdca sú valvulopatie (poruchy srdcovej chlopne), ako je mitrálna stenóza, mitrálna insuficiencia alebo aortálna stenóza. Okrem toho, hypertenzia môže tiež charakterizovať niektoré nekardiogénne pľúcne edémy: je to prípad pľúcnej hypertenzie v dôsledku tvorby trombu v pľúcnych artériách (tromby sú tuhé hmoty, zložené z krvných doštičiek, ktoré bránia prietoku krvi). ).

diagnóza

Diagnózu pľúcneho edému možno dosiahnuť:

Počúvaním.
X-ray hrudníka (RTG hrudníka).
Elektrokardiogram (EKG).
Echokardiografia.
Srdcová katetrizácia a pľúcna katetrizácia.
Krvných plynov.

Počúvanie . Prostredníctvom stetoskopickej analýzy je možné počuť určité zvuky alebo zvuky, ktoré sa nazývajú rales . Sú vnímané počas dychu a sú spôsobené uniknutou tekutinou a bublinami, ktoré vytvára v alveolách. Okrem toho, v prítomnosti špecifickej srdcovej patológie, identifikácia charakteristického dychu stetoskopom umožňuje zistiť príčinu pred opuchom.

X-ray hrudníka (RTG hrudníka) . Je to odporúčaný diagnostický test na zistenie pľúcneho edému. Umožňuje rozlišovať medzi intersticiálnym a alveolárnym pľúcnym edémom. S rozvojom pľúcneho edému sa v skutočnosti zvýrazňujú nepriehľadné oblasti v pľúcach. Táto nepriehľadnosť je na úkor normálnej priehľadnosti, ktorá môže byť pozorovaná u zdravého jedinca a je spôsobená uniknutou kvapalinou.

Elektrokardiogram (EKG) . Meranie elektrickej aktivity nám umožňuje zistiť, či pri vzniku pľúcneho edému, o ktorom sa predpokladá, že existuje, existujú kardiopatie alebo poruchy srdcového rytmu, tj arytmie. Je to užitočné vyšetrenie na pochopenie príčin edému.

Echokardiografia . Využitím ultrazvukového vyžarovania tento diagnostický nástroj ukazuje neinvazívnym spôsobom základné prvky srdca: predsieň, komory, ventily a okolité štruktúry. Okrem toho môže lekár merať prostredníctvom kontinuálnej a pulznej Dopplerovej techniky hemodynamiku (to je rýchlosť prietoku krvi) a získať hodnoty tlaku v srdcových dutinách. Aj v tomto prípade je užitočným vyšetrením podozrenie na kardiogénny pľúcny edém.

Srdcová katetrizácia . Je to invazívna hemodynamická technika. Do arteriálnych ciev sa zavedie katéter, ktorý sa zavedie do srdcových dutín a vyhodnotí sa prietok krvi, ktorý cez ne prechádza. Účelom tejto techniky je pochopiť, či pri vzniku pľúcneho edému dochádza k srdcovému ochoreniu.

Pľúcna katetrizácia . Katéter sa v tomto prípade vedie do pľúc a meria tlak vo vnútri kapilár.

Analýza krvných plynov . Vykonáva sa na vzorke arteriálnej krvi. Používa sa na hodnotenie tlakov rozpustených plynov, ktoré poskytujú hodnotu hladín kyslíka. Hypoxémia, tj nízka koncentrácia kyslíka v krvi, má za následok zlyhanie dýchania.

terapia

Liečba pľúcneho edému je veľmi široká kapitola, pretože existuje iný terapeutický prístup založený na konkrétnej príčine. Preto bude špecifická terapia odlíšená od generickej terapie a bude opísaná len druhá.

Generická liečba pozostáva z troch intervencií: