všeobecnosť
Rektálny prolaps spočíva v úniku časti konečníka cez análny kanál. Presné príčiny ešte nie sú známe. Predpokladá sa však, že pri pôvode môže dôjsť k celkovému oslabeniu panvových svalov.
Symptómy sú odlišné a ich vzhľad závisí od stupňa rektálneho pošmyknutia. Vážny prolaps konečníka ovplyvňuje do značnej miery kvalitu života tých, ktorí trpia.
Možnosti liečby sú početné. Existujú konzervatívne aj chirurgické zákroky. Voľba terapeutickej cesty a jej úspechu sú založené na niekoľkých faktoroch, ako sú: závažnosť rektálneho prolapsu, súvisiace ochorenia, vek a celkový zdravotný stav pacienta.
Krátka anatomická referencia: panvové dno a konečník
Na pochopenie toho, čo sa deje v rektálnom prolapsu, je vhodné urobiť krátku anatomickú kontrolu týkajúcu sa panvového dna a konečníka.
PELVIC FLOORING
Panvové dno je súbor svalov, väzov a spojivového tkaniva, ktorý sa nachádza v spodnej časti brušnej dutiny, v tzv. Panvovej oblasti . Tieto štruktúry pokrývajú základnú a nepostrádateľnú funkciu: slúžia na podporu a udržiavanie polohy močovej trubice, močového mechúra, konečníka a žien v maternici.
PRAVÝ INTESTINE
Konečník (alebo rektálny kanál ) je poslednou časťou črevného kanála. Približne 13-15 cm dlhá, je umiestnená medzi sigma traktu čreva a konečníka (alebo análneho kanála). Steny rektálneho kanála pozostávajú z troch rôznych vrstiev tkaniva:
- Sliznica, v priamom kontakte s lúmenom rektálneho kanálika
- Vrstva svalového tkaniva
- Vrstva (mimo) tukového tkaniva, mesorectum
Konečník je miesto zberu stolice pred ich evakuáciou; evakuácia, ktorá je kontrolovaná kontrakciou svalov a väzov panvového dna.
Čo je rektálny prolaps
Rektálny prolaps je kĺzanie konečníka smerom nadol, s únikom jeho vnútorných stien, alebo len sliznice, cez konečník.
KLASIFIKÁCIA RECTAL PROLASS
Niekedy rektálny prolaps určuje vyvýšenie stien, ktoré tvoria rektálny kanál; v iných prípadoch na druhej strane spôsobuje únik sliznice alebo vnútorné zlyhanie, ktoré nie je viditeľné zvonku.
Vo svetle tohto je možné rozlíšiť nasledujúce typy rektálneho prolapsu:
- Kompletný rektálny prolaps . Charakteristiky: steny, ktoré tvoria rektálny kanál, vychádzajú úplne z konečníka.
- Rektálny prolaps rektálnej sliznice (alebo čiastočný prolaps ). Charakteristika: sliznica je jedinou časťou konečníka, ktorá vyčnieva z konečníka.
- Vnútorná rektálna intususcepcia . Charakteristika: konečník sa sklzol sám na seba, ale nevyčnieval z análneho kanála.
Táto klasifikácia je najznámejšia. Je však vhodné si uvedomiť, že každý typ rektálneho prolapsu môže byť rozdelený na ďalšie podtypy, odlišné pre niektoré klinické charakteristiky. Aby sme tento text nekomplikovali, rozhodli sme sa podávať len tri hlavné kategórie.
epidemiológia
Presný výskyt rektálneho prolapsu nie je známy. Stanovené prípady sú určite menšie ako tie skutočné.
Najviac postihnutými osobami sú dospelí, najmä tí v pokročilom veku (nad 50 rokov) a ženy. Rektálny prolaps sa však môže vyskytnúť aj u niektorých mladých jedincov (zriedkavých) au detí vo veku od jedného do troch rokov.
Príčiny rektálneho prolapsu
Presná príčina rektálneho prolapsu ešte nie je známa. Najviac akceptovanou hypotézou je, že dochádza k oslabeniu štruktúr (svalov, väzov a spojivového tkaniva) panvového dna. Nižšie uvádzame možné príčiny tohto oslabenia.
RIZIKOVÉ FAKTORY
Zdá sa, že ide o niekoľko rizikových faktorov, ktoré natiahnu a traumatizujú svaly, väzy a spojivové tkanivo panvovej oblasti.
- Zvýšený abdominálny tlak v dôsledku:
- zápcha
- hnačka
- benígna hypertrofia prostaty
- tehotenstvo
- chronická bronchitída (napr. chronická obštrukčná choroba pľúc a cystická fibróza)
- Predchádzajúca operácia na panvových orgánoch
- Parazitické infekcie (napríklad amébóza a schistosomiáza)
- Neurologické ochorenia, ako sú:
- Spinálne nádory
- Syndróm Cauda equina
- Herniated disk
- Skleróza multiplex
- Poranenie bedrovej oblasti
Je veľmi nepravdepodobné, že by výskyt iba jednej z vyššie uvedených okolností mohol viesť k rektálnemu prolapsu. Napríklad narodenie sotva spôsobuje rektálny prolaps.
Šance sa však pozoruhodným spôsobom zvyšujú, keď sa opakujú jednotlivé traumatické epizódy, pričom sa navzájom dopĺňajú (napríklad viac tehotenstva, hnačka alebo chronická zápcha atď.). To tiež vysvetľuje, prečo sú starší ľudia najviac postihnutými subjektmi.
RIZIKOVÉ FAKTORY V DETI
Bolo pozorované, že rektálny prolaps je spojený s určitými ochoreniami u detí. Združenia sa týkajú syndrómu Ehlers-Danlos, Hirschsprungovej choroby, vrodeného megacolonu, podvýživy a rektálnych polypov.
Symptómy, príznaky a komplikácie
Symptómy a príznaky rektálneho prolapsu závisia od závažnosti a stupňa progresie samotného prolapsu. Čím je to vážnejšie, tým dlhšie sú príznaky jasné a zrejmé.
Pacient sa môže sťažovať:
- Únik hmoty tkaniva, konečníka, z konečníka
- bolesť
- Zápcha a pocit zlyhania intestinálneho vyprázdňovania po prechode do tela
- Fekálna inkontinencia
- Hlien a krv z konečníka
- Prítomnosť sliznice krúžkov okolo konečníka
- Rektálne vredy
- Znížený tón (hypotónia) análneho zvierača
Najdôležitejšie príznaky
Najcharakteristickejším príznakom rektálneho prolapsu je pošmyknutie konečníka a jeho výstup z konečníka. Tento výstupok na začiatku poruchy sa objavuje len pri určitých príležitostiach; zatiaľ čo sa stáva chronickou prítomnosťou v najpokročilejších štádiách ochorenia.
Počiatočná fáza: rektálny prolaps nastáva, keď pacient ide do tela; akonáhle pacient vystúpi z toalety, konečník sa stiahne a zaujme normálnu polohu.
Stredné štádium: prolaps sa vyskytuje čoraz častejšie, dokonca aj po triviálnom kýchnutí alebo kašli.
Konečná fáza: prolaps konečníka sa stáva konštantným stavom, ktorý ovplyvňuje životnú úroveň pacienta. V skutočnosti sa môže vyskytnúť aj bez konkrétneho dôvodu (napríklad počas prechádzky). Tí, ktorí ju trpia, sú z času na čas nútení priviesť konečník späť na svoje miesto digitálnym tlakom.
INKONTINENCIA, KRV A HYGIENA
Rektálny prolaps je často príčinou fekálnej inkontinencie, krvácania a straty hlienu z konečníka. Tvárou v tvár týmto symptómom má pacient problémy so správou svojej osobnej hygieny.
RECTAL ULCERS
Rektálne vredy sú ďalším klasickým symptómom, ktorý ovplyvňuje oblasť vyhĺbenia konečníka (to znamená odchod z konečníka).
CLASSIC CLINICAL SIGN
Typickým znakom rektálneho prolapsu, ktorý pomáha lekárovi v diagnostike, je výskyt niektorých krúžkov červenej sliznice okolo konečníka.
KOMPLIKÁCIE
Komplikácie rektálneho prolapsu sú zriedkavé, ale veľmi závažné. Je možné, že časť konečníka, ktorá unikla, zostáva obmedzená na vonkajšiu stranu análneho otvoru a je vylúčená z krvného obehu. Výsledkom je, že táto časť prechádza nekrózou. Je to veľmi bolestivá okolnosť, ktorá si vyžaduje neodkladnú a starostlivú terapeutickú liečbu.
SÚVISIACE CHOROBY
Hlavnými súvisiacimi ochoreniami sú cystocele, rektelele a prolaps maternice . Tieto patologické stavy postihujú výlučne ženské pohlavie a podiel rektálneho prolapsu na tom istom spúšťacom faktore: celkové oslabenie panvového dna.
diagnóza
Diagnóza rektálneho prolapsu môže vyžadovať niekoľko testov, pretože niektoré príznaky sa podobajú na iné ochorenia (napríklad hemoroidy). Diagnostická dráha je preto tiež založená na diferenciálnej diagnostike.
Lekár začína fyzickým vyšetrením konečníka ; potom sa môže spoľahnúť na:
- proctoscopy
- sigmoidoscopy
- kolonoskopia
- Defekografie
- Anorektálna manometria
- Mikroskopická kontrola výkalov a koprocultúry
FYZIKÁLNE SKÚŠANIE PRÁVA
Fyzikálne vyšetrenie konečníka poskytuje množstvo informácií, týkajúcich sa napríklad typu rektálneho prolapsu alebo prítomnosti (alebo nie) krvi, hlienu, sčervenania sliznice a rektálnych vredov.
Obrázok je doplnený panvovým vyšetrením (pre ženy) a prieskumom týkajúcim sa pacientovej anamnézy (anamnéza).
Pri panvovom vyšetrení sa zisťuje, či pacient trpí jednou z chorôb spojených s rektálnym prolapsom (prolaps maternice, cystocele alebo rektokele). Na druhej strane anamnéza umožňuje objasniť, či je za pacientom v minulosti zápcha alebo fekálna inkontinencia.
PROCTOSKOPIA, SIGMOIDOSKOPIA A COLONSCOPIA
Proktoskopia využíva kovovú trubicu ( proktoskop ), ktorá, vložená do rektálnej dutiny, umožňuje analýzu jej stien a slizníc. Pred použitím musí pacient podstúpiť klystír na čistenie rektálnych stien. Je to veľmi užitočný test, pretože skúma nielen rektálny prolaps, ale aj prítomnosť polypov a hemoroidov .
Prostredníctvom sigmoidoskopie pozorujeme zdravotný stav rektálnej sliznice a možnú prítomnosť rektálnych vredov. Za týmto účelom sa do análneho kanála vloží flexibilná sonda, vybavená kamerou. Je tiež možné odobrať vzorku tkaniva (biopsia), ktorá sa bude analyzovať neskôr v laboratóriu.
Kolonoskopia umožňuje prostredníctvom kolonoskopu zistiť, či sú v hrubom čreve (hrubého čreva) akékoľvek abnormálne tkanivové alebo nádorové lézie.
skúška | MICROdentistry |
proctoscopy | Vyžaduje použitie klystír; vloženie proktoskopu môže byť nepríjemné. V týchto prípadoch sa používa lokálna anestézia. |
sigmoidoscopy | Vloženie sondy môže spôsobiť nepríjemné pocity. V týchto prípadoch sa odporúčajú sedatíva. Pacient môže pociťovať pohyby vzduchu (meteorizmus) alebo pocit tlaku. |
kolonoskopia | Vloženie kolonoskopu môže spôsobiť nepohodlie. Za týmto účelom sa pacientovi podávajú trankvilizéry a lieky proti bolesti. Riziko poranenia spôsobeného prístrojom je veľmi nízke. |
Defekografie
Defekografia je rádiografické vyšetrenie, ktoré sa vykonáva pomocou fluoroskopu a uvádza sa do praxe, keď narazíte na gastrointestinálne poruchy.
Na vykonanie defekografie je pacient usadený na špeciálnej toalete pripojenej k rádiografickému prístroju. Počas vyšetrenia sa na monitore pozorujú intestinálne kontrakcie, evakuácia a fáza vyprázdňovania konečníka. Obrázky ukazujú polohy anorektálneho traktu a typ rektálneho prolapsu. V skutočnosti sa okrem rozlíšenia vnútornej rektálnej intususcepcie objavuje aj rozdiel medzi rektálnym prolapsom sliznice a miernou formou úplného rektálneho prolapsu.
Defekografia je vyčerpávajúce, ale aj invazívne vyšetrenie.
ANO-RECTAL MANOMETRIA
Ano-rektálna manometria sa používa na meranie kontraktility svalu zvierača análneho a rektálneho kanála. Toto je veľmi zriedkavé vyšetrenie.
terapia
Rektálna prolapsová terapia zahŕňa dva typy liečby: konzervatívnu a chirurgickú . Voľba jedného alebo druhého závisí od typu rektálneho prolapsu a stupňa jeho závažnosti.
KONZERVATÍVNE LIEČENIE
Konzervatívna liečba zahŕňa protiopatrenia, užitočné, keď je rektálny prolaps v plienkach. Sú to prostriedky zamerané na zmiernenie symptómov alebo príčin samotného prolapsu, ako je zápcha alebo hnačka.
Konzervatívny prístup sa líši v závislosti od toho, či je pacient dieťa alebo dospelý.
U detí: použitie lubrikantu umožňuje, aby bol prolapsed rektum umiestnený miernym spôsobom. Na zvládnutie zápchy sa na druhej strane môže použiť ľahké laxatívum a odporúča sa diéta bohatá na vlákninu a veľa vody. Nakoniec, ďalší prostriedok zahŕňa použitie sklerotizačného roztoku na stabilizáciu konečníka.
U dospelých: aj v tomto prípade sa odporúča diéta bohatá na vlákninu, piť veľa vody a prijať preháňadlá. U niektorých pacientov sa ďalej aplikuje gumový krúžok v análnej polohe. Posledne menovaný je zvyčajne dočasným opatrením, čakajúc na operáciu.
CHIRURGICKÉ OŠETRENIE
Chirurgická liečba zahŕňa dva možné operačné prístupy:
- Abdominálny prístup
- Perinálny prístup
Pre každý prístup existuje veľké množstvo rôznych intervenčných metód. Výber najvhodnejšej metódy vykonal chirurg na základe charakteristík pacienta (vek, pohlavie, symptómy atď.) A typu rektálneho prolapsu.
Abdominálny prístup . Väčšina postupov zahŕňa rezanie ( resekciu ) prolapsovaného rektálneho traktu, po ktorom nasleduje fixácia ( rektexexia ) zošitím zostávajúcej rektálnej dutiny. Rektopexia sa zvyčajne vykonáva na sakrálnej alebo predakrálnej úrovni.
Brušný prístup je trochu invazívny. To je dôvod, prečo sa zvyčajne vykonáva na mladých dospelých a postupy sú zdokonaľované na resekciu a rektexexu minimálne invazívnou laparoskopiou.
Hlavné abdominálne procedúry:
- Predná resekcia
- Plexus s protézou Marlex (alebo Ripsteinovým postupom)
- Rektopexia so stehom
- Represívna resekcia (alebo Frykman Goldbergova procedúra)
Perinálny prístup . Perinálne procedúry sa vzťahujú na starších pacientov, alebo keď môže byť operácia brucha riskantná. Perineálny prístup má za následok menej komplikácií a menšiu bolesť. Môže sa tiež uskutočniť v lokálnej anestézii.
Najpoužívanejšou metódou je tzv. Delormeov postup . Avšak je tiež prijatá anal cerclage (alebo Thierschova niť ) a Altemeierova perineálna rektoigmoidektómia .
CHIRURGICKÉ LIEČENIE V DETIACH
Chirurgický zákrok u detí mladších ako 4 roky sa stáva nevyhnutným, ak konzervatívna liečba trvajúca najmenej jeden rok neposkytla žiadny úžitok. Preto ak sa malý pacient stále sťažuje na bolesť, nepretržitý rektálny prolaps, vredy a krvácanie, operácia sa musí brať vážne.
Pokiaľ ide o dospelých, operatívny prístup môže byť abdominálny alebo perineálny a výber najvhodnejšieho postupu závisí od posudzovaného prípadu.
PO-OPERATÍVNE KOMPLIKÁCIE
Ako každý chirurgický zákrok, aj operácie rektálneho prolapsu nie sú bez komplikácií. Nižšie je uvedená tabuľka s hlavnými pooperačnými komplikáciami.
Pooperačné komplikácie:
- Krvácanie a dehiscencia (tj opätovné otvorenie sutovanej rany)
- Vredy rektálnej sliznice
- Nekróza rektálnych stien
- Nový rektálny prolaps (15% prípadov)
Prognóza a prevencia
Prognóza rektálneho prolapsu závisí od viacerých faktorov, a preto si zasluhuje hodnotenie v jednotlivých prípadoch.
U starších pacientov, rektálna prolaps, ak je neliečený, výrazne ovplyvňuje kvalitu života. Dostupné liečby však nie vždy zabezpečujú pozitívnu prognózu. V skutočnosti konzervatívne liečby majú dočasný účinok a úspech operácie závisí od mnohých faktorov, ako sú: vek a celkový zdravotný stav pacienta, závažnosť rektálneho prolapsu a súvisiace ochorenia.
Prognóza je lepšia pre deti. Rozlíšenie rektálneho prolapsu môže byť spontánne alebo vyžaduje len konzervatívnu liečbu (90% prípadov).
