všeobecnosť
Mitrálna stenóza je zúženie mitrálnej alebo mitrálnej chlopne srdca. V dôsledku tohto zúženia ochorenie zhoršuje pravidelný prietok krvi, ktorý prechádza otvorom umiestneným medzi ľavou predsieňou a ľavou komorou, kontrolovanou v skutočnosti mitrálnou chlopňou.
Čo je mitrálna stenóza. Patologická anatómia a patofyziológia
Mitrálna stenóza (z gréckeho στενόω, zúženie) je zúženie mitrálnej chlopne, ako je ohrozenie jej správnej aktivity. Mitrálna chlopňa je umiestnená na úrovni otvoru, ktorý spája ľavú predsieň s ľavou srdcovou komorou. Jeho funkciou je regulovať jednosmerný priechod krvi, bohatej na kyslík, medzi dvomi srdcovými dutinami, počas fáz diastoly a systoly. Inými slovami, v srdci jedinca s mitrálnou stenózou sa bráni pri prechádzaní krvi z ľavej predsiene do ľavej komory.
Pred skúmaním, ako vyzerá mitrálna chlopňa ovplyvnená stenózou a ako funguje, to znamená analyzovať jej patologickú anatómiu a jej patofyziológiu, je užitočné spomenúť niektoré základné charakteristiky ventilu:
- Ventilový krúžok . Obvodová štruktúra, ktorá definuje otvor ventilu.
- Otvor ventilu má priemer 30 mm a má povrch 4 cm2.
- Dve klapky, predné a zadné. Z tohto dôvodu sa hovorí, že chlopňa je bicuspidálna . Obidve klapky zapadajú do ventilového krúžku a smerujú do komory. Predný leták sa pozerá smerom k otvoru aorty; zadná chlopňa sa namiesto toho nachádza na stene ľavej komory. Klapky sú tvorené spojivovým tkanivom bohatým na elastické vlákna a kolagén.
- Papilárne svaly . Sú dve a sú rozšírením komorového svalstva. Striekajú sa koronárnymi artériami a dávajú stabilitu šľachovitým šnúram.
- Šľachtické akordy . Slúžia na spojenie chlopní s papilárnymi svalmi. Pretože hriadele dáždnika zabraňujú tomu, aby sa pri silnom vetre otáčali smerom von, šľachovité šnúry zabraňujú tomu, aby sa ventil počas ventrikulárnej systoly zatlačil do átria.
Mitrálna stenóza je výsledkom fúzie komisií. Fúzia môže byť viac-menej zvýraznená a otvor zmení na štrbinu. V prípadoch menšej stenózy, alebo v skorom štádiu, sa hrčky môžu javiť ako zhrubnuté; naopak, ak je stenóza silná, končatiny sa stávajú tuhými a do nej sa ukladajú vápenaté soli (kalcifikácia).
Čím väčšie je zúženie otvoru, tým závažnejšia je forma stenózy:
- Mierna mitrálna stenóza, ak povrch meria menej ako 4 cm2, ale nie menej ako 2 cm2
- Mierna mitrálna stenóza, ak povrch meria medzi 2 a 1 cm2.
- Ťažká mitrálna stenóza, ak povrch meria menej ako jeden cm2.
Keď je zabránené normálnemu prietoku krvi cez mitrálnu chlopňu, krv má tendenciu sa hromadiť v átriu, čo je prvá dutina, ktorou prechádza, keď sa dostane do srdca. Je to kyslík bohatá krv z pľúc. Účinok tohto núteného zastavenia sa premieta do zvýšenia tlaku v átriu a vo všeobecnosti všetkého, čo je upstream od oklúzie, vrátane pľúc (nasleduje predsieňová a pľúcna hypertenzia). Situácia odráža to, čo sa deje s priehradou, ktorá neúnavne akumuluje vodu a nevykonáva ju. Z anatomického hľadiska zvýšenie tlaku určuje hypertrofiu stien ľavej predsiene. Hypertrofia spočíva v zvýšení objemu buniek. V tomto prípade je to spôsobené zvýšeným úsilím, ktoré bunky robia, aby vytlačili krv cez úzky otvor.
Akumulácia krvi v átriu, znížením prietoku cez ventil a následným zvýšením tlaku, vytvára ďalšiu zmenu: komorový tlak je v skutočnosti nižší ako normálny. Tento tlak je zásadný vo fáze ventrikulárnej systoly, to znamená, keď sa srdce sťahuje do krvných cievnych systémov. Ak sa zníži, zníži sa aj rozsah a prietok krvi cez aortu. Počas mitrálnej stenózy sa teda vyskytujú nasledujúce následné udalosti:
- Otvor mitrálnej chlopne je obmedzený.
- Krv sa núti do ľavej predsiene.
- Zvýšenie predsieňového a pľúcneho tlaku
- Steny átria sa stávajú hypertrofickými.
- Komorový tlak sa znižuje v porovnaní s normálnym, pretože krv sa dostane do komory s väčšími ťažkosťami.
- Rozsah krvi, spôsobený komorovou systolou, je ohrozený.
- Tok krvi cez aortu sa znižuje.
Nakoniec, dva ďalšie typické anatomické aspekty mitrálnej stenózy sa týkajú ľavej komory a pľúc. Ľavá komora sa deformuje po predchádzajúcej adaptácii šľachovitých šnúr a papilárnych svalov. Toto prispôsobenie sa vytvára oklúziou ventilu.
Namiesto toho sa v pľúcach vytvárajú zóny edému v dôsledku stagnácie krvi v átriu a zvyšovania tlaku, ktorý produkuje vo všetkých upstream systémoch ciev, najmä v pľúcnom kapilárnom zariadení ( pľúcna hypertenzia ).
Príčiny mitrálnej stenózy
Hlavnou príčinou mitrálnej stenózy je reumatické ochorenie .
Reumatický pôvod srdcových ochorení je spôsobený bakteriálnou (streptokokovou) infekciou dýchacích ciest. Po infekcii ľudské telo reaguje spravidla produkciou protilátok, ktoré eliminujú baktérie bez komplikácií. V niektorých subjektoch však protilátková obrana produkovaná proti streptokokom tiež rozpoznáva valvulárne bunky ako cudzie a napadne ich. Vzniká teda zápalový stav, ktorý vedie k deformácii mitrálnej chlopne. Ten je zhrubnutý a spolu s hrotmi sa spoja.
Ďalšie príčiny mitrálnej stenózy sú:
- Senilná degenerácia v dôsledku postupného ukladania vápenatých solí (kalcifikácie) na chlopňových chlopniach. Kalcifikácia spôsobuje stuhnutosť tkaniva. Je to udalosť, ktorá vedie do 5.-6.
- Vrodené srdcové problémy. Od narodenia sú niektoré konštrukčné prvky ventilu deformované.
- Valvulárne infekcie spôsobené endokarditídou. Endokarditída je bakteriálna infekcia typická pre vnútorné dutiny srdca.
Príznaky a znaky
Keď je mitrálna stenóza mierna, postihnutý jedinec nemá žiadne osobitné príznaky alebo problémy.
Na druhej strane, keď sa striktúra zhorší, objavia sa prvé príznaky spojené s vyššie opísanými fyziopatologickými aspektmi: prevláda najmä zvýšený tlak v ľavej predsieni a v predných komorách, vrátane pľúc. Preto sú hlavnými príznakmi:
- Predsieňová a pľúcna hypertenzia.
- Dyspnea pri námahe.
- Predsieňová fibrilácia.
- Respiračné infekcie.
- Hemoptysis.
- Organická slabosť, definovaná adinamia.
- Bolesť na hrudníku spôsobená anginou pectoris.
Nepríjemná dušnosť spočíva v ťažkom dýchaní. V konkrétnom prípade vzniká v dôsledku nižšieho odtoku krvi do ľavej komory a následne smerom k aorte. Srdce sa snaží pumpovať krv cez okludovanú mitrálnu chlopňu a odpoveď tela na následný nedostatok kyslíka má zvýšiť počet dychov; respiračné činy, ktoré sa čoraz viac dotýkajú srdca. Okrem toho, pretože obehový prietok je upchatý na úrovni ľavej predsiene, dochádza k hromadeniu krvi vo všetkých oblastiach proti prúdu, vrátane pľúcnych žíl a pľúc. Táto stagnácia má vážne následky: zvýšený pľúcny tlak (pľúcna hypertenzia ), kompresia dýchacieho traktu av najzávažnejších prípadoch únik tekutín z ciev do alveol. Táto posledná podmienka je predohrom k pľúcnemu edému: v týchto podmienkach dochádza k narušeniu výmeny kyslíka a oxidu uhličitého medzi alveolmi a krvou.
Predsieňová fibrilácia je srdcová arytmia, tj zmena normálneho rytmu srdcového rytmu. Je to spôsobené poruchou nervového impulzu prichádzajúceho z uzla predsieňového sínusu. Výsledkom sú fragmentárne a neefektívne hemodynamické predsieňové kontrakcie (tj nezabezpečujú adekvátny prietok krvi). V skutočnosti, ľavé atrium funguje zle a prúdenie krvi, ktorá prúdi do spodnej komory, je menšie ako normálne. Výsledkom je, že ani komorová kontrakcia, ktorá slúži na posúvanie krvi do aorty, nie je dostatočná na uspokojenie požiadaviek tela na kyslík. Tvárou v tvár tejto situácii jedinec, ktorý trpí fibriláciou predsiení, zvyšuje respiračné účinky, zjavnú palpitáciu, nepravidelnosť zápästia av niektorých prípadoch mdloby v dôsledku nedostatku vzduchu. Obraz môže ďalej degenerovať: spomalenie prietoku krvi a hromadenie krvi v cievnych systémoch, najmä ak je spojené so zmenenou koaguláciou, vedie k tvorbe trombov (tuhé, nemobilné hmoty, zložené z doštičiek) vo vnútri plavidiel. Tromby sa môžu rozpadať a uvoľňovať častice, nazývané embólie, ktoré sa môžu dostať do mozgu alebo do srdca. V týchto miestach sa stávajú prekážkou pre normálne postrekovanie a okysličovanie mozgových alebo srdcových tkanív, čo spôsobuje takzvanú ischemickú mozgovú príhodu (mozgovú alebo srdcovú) situáciu. V prípade srdca sa hovorí aj o srdcovom infarkte .
Respiračné alebo hrudné infekcie sú spôsobené pľúcnym edémom.
Emoftoe je takzvaná krvná slintačka v dôsledku prasknutia bronchiálnych venúl v pľúcach. Aj v tomto prípade je to spúšťajúca príčina pľúcneho edému.
Bolesti na hrudníku spôsobené angínou pectoris sú zriedkavým javom. Angina pectoris je spôsobená hypertrofiou ľavej predsiene, tj ľavou predsieňou. Hypertrofický myokard potrebuje v skutočnosti viac kyslíka, ale táto požiadavka nemusí byť adekvátne podporovaná koronárnym implantátom. Nie je to teda oklúzia koronárnych ciev, ale nerovnováha medzi konzumáciou a prívodom kyslíka do tkanív.
Najcharakteristickejšie fyzikálne znaky sú však:
- Mitrálne fácie.
- Prvý a druhý tón alebo zaklapnutie otvorenia mitrálnej chlopne.
- Diastolický dych.
Mitrálne fácie sa prejavujú cyanózou tváre, najmä pier.
Otvorený uzáver mitrálnej chlopne je hluk alebo tón v dôsledku náhleho pohybu, ktorý ventil vytvára v momente komorovej kontrakcie srdca. Je to dôsledok abnormálnych tlakov vo vnútri ľavej predsieňovej a komorovej dutiny, ako aj zmenenej morfológie chlopní ventilov. Tento hluk je zoslabený, keď má mitrálna chlopňa kalcifikáciu na letákoch, typickú pre starý vek.
Diastolický šelest je vnímaný, keď je otvorená mitrálna chlopňa, v diastolickej alebo presystolickej fáze.
diagnóza
Mitrálna stenóza sa dá zistiť nasledujúcimi diagnostickými testami:
- Stetoskop.
- Elektrokardiogram (EKG).
- Echokardiografia.
- Thoracic radiography.
- Srdcová katetrizácia.
Stetoskopia . Detekcia diastolického a presystolického šelestu môže byť vodítkom na diagnostiku mitrálnej stenózy. Hluk diastolického šelestu nastáva, keď krv prechádza stenotickou mitrálnou chlopňou. Je vnímaná v diastolickej fáze, pretože v tomto okamihu sú atrioventrikulárne chlopne otvorené a predsieň ešte nie je stiahnutá. Detekčná zóna je v medzikomorovom priestore V, tj v priestore, ktorý sa zhoduje s polohou mitrálnej chlopne.
EKG . Meraním elektrickej aktivity srdca ukazuje EKG hypertrofiu, preťaženie ľavej predsiene a atriálnu fibriláciu, všetko v dôsledku oklúzie ventilu. Diagnóza EKG poskytuje predstavu o stupni závažnosti mitrálnej stenózy: ak je výsledok porovnateľný so zdravým jedincom, znamená to, že stenóza nie je závažná; naopak, vyšetrenie ukazuje tri uvedené nezrovnalosti.
Echokardiografia . Využitím ultrazvukového vyžarovania tento diagnostický nástroj ukazuje neinvazívnym spôsobom základné prvky srdca: predsieň, komory, ventily a okolité štruktúry. Z echokardiografie môže lekár zistiť:
- Kalcifikácia alebo reumatické lézie prvkov tvoriacich mitrálnu chlopňu.
- Anomálie v pohybe čeľustí.
- Zvýšenie veľkosti ľavej predsiene.
- Možná prítomnosť trombu v ľavej predsieni.
- Maximálny prietok pri použití Dopplera. Z tohto merania možno odvodiť hodnoty tlaku medzi ľavou predsieňou a ľavou komorou.
RTG hrudníka . Je užitočná pri pozorovaní situácie na úrovni pľúc, overovaní, či sú prítomné edémy. Okrem toho umožňuje vidieť zvýšené objemy ciev upstream od chlopňovej stenózy v dôsledku hypertrofie a stagnácie krvi.
Srdcová katetrizácia . Je to invazívna hemodynamická technika. Účelom tejto skúšky je:
- Potvrďte klinickú diagnózu
- Vyhodnoťte hemodynamické zmeny, tj prietok krvi v cievach a srdcových dutinách, z kvantitatívneho hľadiska.
- Definujte s dôverou, ak môžete zasiahnuť chirurgicky.
- Vyhodnoťte možnú prítomnosť iných srdcových patológií.
terapia
Terapia závisí od závažnosti striktúry. Mierna a asymptomatická stenóza, to znamená, že nemá žiadne symptómy, vyžaduje jednoduché opatrenia, aby sa zabránilo zhoršeniu:
- Klinický dohľad
- Všeobecné hygienické pravidlá na prevenciu bakteriálnych infekcií, ako je napríklad endokarditída.
Ak na druhej strane stenóza, aj keď mierna, predstavuje symptómy, je potrebné podať niektoré lieky:
- Digitálne, beta-blokátory a antiarytmiká, v prípade atriálnej fibrilácie na začiatku.
- Diuretiká na zníženie pľúcnej hypertenzie.
- Antikoagulanciá na prevenciu tvorby trombov a embólií v dôsledku chronickej atriálnej fibrilácie.
- Antibiotiká, ak je detekovaná endokarditída, to znamená bakteriálna infekcia, ktorá postihuje vnútorné dutiny srdca. V tomto ohľade je dobrou praxou odporúčať starostlivú ústnu a zubnú hygienu, aby sa predišlo predispozícii na bakteriálne infekcie.
Terapeutický prístup u jedincov so strednou alebo ťažkou mitrálnou stenózou je odlišný. V tomto prípade je nutná operácia. Najmä, ak pacient, po oportunistických diagnostických testoch, predstavuje hypertenziu a pľúcny edém, intervencia sa stáva prioritou.
Možné chirurgické operácie sú:
- Mitral Commissurotomy . Commissurotómia spočíva v oddelení chlopní ventilu, ktoré sú spojené po reumatickom ochorení určujúcom stenózu. Je to skutočný zárez vytvoreného neprirodzeného zvárania. To môže byť vykonané pomocou balónikového katétra - v tomto prípade hovoríme o perkutánnej commissurotomy - alebo po thoracotomy (otvorená srdcová commissurotomy). Nie je to platný prístup pre pacientov, ktorí prezentujú kalcifikácie na úrovni cusps.
- Výmena ventilu za protézu . Ide o najviac implementovanú intervenciu pre chlopne tých jedincov, ktorí trpia závažnými anatomickými anomáliami. Uskutoční sa torakotómia a pacient sa umiestni do mimotelového obehu (CEC). Extrakorporálny obeh sa dosahuje prostredníctvom biomedicínskeho zariadenia, ktoré pozostáva z vytvorenia kardio-pulmonálnej dráhy, ktorá nahrádza prirodzenú cestu. Týmto spôsobom je pacientovi zaručený umelý a dočasný krvný obeh, ktorý umožňuje chirurgom prerušiť tok krvi v srdci a odvádzať ju na inú, rovnako účinnú cestu; Zároveň umožňuje voľne pracovať na ventilovom zariadení. Protézy môžu byť mechanické alebo biologické.
- Valvuloplasty . Stenóza sa znižuje použitím balónikových katétrov, čím sa upravuje zmenený predsieňový tlak a zabezpečuje sa lepší prietok krvi. Indikuje sa, keď sa zistí mitrálna stenóza spôsobená kalcifikáciou a stuhnutými chlopňami. Vykonáva sa podobným spôsobom ako angioplastika.
- Oprava mitrálnej chlopne . Je to prístup indikovaný pre stenózy v dôsledku modifikácie alebo prasknutia šľachovitých kordov, ktoré sú nahradené kardiochirurgom. Je to tiež platné riešenie v prípade anomálií prstenca ventilu. Pacienti sú opäť umiestnení do mimotelového obehu. Táto metóda nie je vhodná pre prípady mitrálnej stenózy s reumatickým pôvodom.
