Mara Cazzola
epidemiológia
Chronické zlyhanie obličiek je problémom verejného zdravia. Dnes je vo svete možné zaregistrovať výskyt viac ako 2 miliónov nových pacientov, ale WHO vyhlasuje, že tento trend neustále rastie. Odhaduje sa, že v roku 2020 bude v samotnej Číne dialyza viac ako 1 milión, zatiaľ čo až 30 miliónov bude postihnutých ochorením obličiek v dôsledku hypertenzie.
Metabolické zmeny
Pacient trpiaci renálnou insuficienciou štádia V sa nazýva "uremická". Uremia je termín zložený etymologicky z dvoch slov: "ouron", z gréčtiny, čo znamená moč a "haima", krv. Termín sa týka zmien metabolizmu a hydroelektrolytov spojených so závažnosťou tohto klinického stavu. Uremický pacient musí čeliť: zmenám vodnej rovnováhy, nedostatku vylučovania sodíka, možnému výskytu hyperkaliémie, metabolickej acidóze, hypertenzii, inzulínovej rezistencii, zmenám metabolizmu vápnika / fosforu, zníženej chemotaktickej a fagocytovej schopnosti imunitných buniek, progresívnej anémii a kognitívnych porúch (ako je strata pamäti, slabá koncentrácia a nepozornosť), ktoré zahŕňajú tak CNS, ako aj SNP, zmeny lipidemického obrazu týkajúce sa koncentrácií cholesterolu, HDL, LDL, triglyceridov a homocysteínu, ktoré sa často zhoršujú mikro a makro albuminúriou a negatívna bilancia dusíka, ktorá často vedie k zníženiu svalovej hmoty.
Strava u uremického pacienta
Uremický pacient je zaradený do substitučnej liečby. Ak chcete sledovať zdravotnú starostlivosť navrhnutú vaším nefrologom, vysoko personalizovaným a ad hoc, je pre týchto pacientov nevyhnutné zachovať zdravotný stav čo najvýkonnejší a optimalizovať ich kvalitu života. Akonáhle vstúpite do substitučnej terapie (načasovanie vstupu do dialýzy rozhodne lekár a personál), konzervatívny liek prestane, preto diéta a stravovacie návyky týchto pacientov prechádzajú dôležitými a značnými úpravami.
Odporúčania týkajúce sa kalórií a proteínov navrhnuté v knihách o výžive a európskych smerniciach sa líšia na základe prijatej dialyzačnej metódy (hemodialýza alebo peritoneálna dialýza).
- Navrhujú hemodialýzu:
- 30-40kcal / pro kg ideálnej hmotnosti / deň
- Proteíny 1, 2 g / pro kg ideálnej hmotnosti / deň
- Fosfor <15 mg / g proteínu
- Draslík <2-3 g / deň
- Sodík <2 g / deň
- Vápnik: maximálna hladina 2 g / deň
- Množstvo kvapalín: reziduálna diuréza + 500 ml / deň
- Na peritoneálnu dialýzu namiesto toho:
- 30-35 kcal / pro kg ideálnej hmotnosti / deň
- Proteín 1, 2-1, 5 / pro kg ideálnej hmotnosti / deň
- Fosfor <15 mg / g proteínu
- Draslík <3 g / deň
- Sodík podľa tolerancie
- Množstvo kvapalín: reziduálna diuréza + 500 ml / deň + ultrafiltrát
Príjem bielkovín je vyšší v porovnaní s pacientom na hemodialýze, pretože počas peritoneálnej dialýzy sú straty tejto živiny výraznejšie: v prípade peritonitídy môže dôjsť aj k strate 20 g. Peritoneálna dialýza využíva osmolaritu glukózy na čistenie krvi a týmto spôsobom dochádza k nadbytku absorpcie cukru. Táto extra kalórie sa musí brať do úvahy pri príprave diétneho plánu.
EBPG Nutrition Guidelines odporúčajú pacientom na náhradnej terapii nasledujúci príjem vitamínov:
- Tiamín: 0, 6-1, 2 mg / deň
- Riboflavín: 1, 1-1, 3 mg / deň
- Pyridoxín: 10 mg / deň
- Kyselina askorbová: 75-90mg / deň. Nedostatok vitamínu C je bežný najmä u hemodialyzovaných pacientov
- Kyselina listová: 1 mg / deň
- Vitamín B12: 2, 4 ug / deň
- Niacín: 14-16 mg / deň
- Biotín: 30 ug / deň
- Pantotén: 5 mg / deň
- Vitamín A: 700-900 µg / deň (doplnky sa neodporúčajú)
- Vitamín E: 400-800IU (užitočný príspevok na prevenciu kardiovaskulárnych príhod a svalových kŕčov)
- Vitamín K: 90-120 µg / deň (suplementácia nie je potrebná, okrem pacientov, ktorí dostávajú antibiotiká po dlhú dobu liečby a ktorí majú problémy so zrážanlivosťou krvi)
Pokiaľ ide o nerasty, správa obsahuje:
- Žehlička: 8mg / deň pre mužov, 15mg / deň pre ženy. Ďalšie dávky sa majú odporučiť pacientom, ktorí sú liečení ESA (stimulátor erytropoézy) na udržanie primeraných hladín transferínu, feritínu a hemoglobínu v sére. Orálne doplnky železa sa majú užívať medzi jedlami (alebo aspoň 2 hodiny pred alebo 1 hodinu neskôr), aby sa maximalizovala absorpcia minerálov a nie súčasne s chelátormi fosforu.
- Zinok: 10-15mg / deň pre mužov, 8-12mg / deň pre ženy. Doplnková dávka 50 mg / deň sa odporúča po dobu 3-6 mesiacov len pre tých pacientov, ktorí majú zjavné príznaky nedostatku zinku (kožná krehkosť, impotencia, periférna neuropatia, zmena vnímania chuti a pachy potravín).
- Selén: 55 μg / deň. Suplementácia selénu sa odporúča u pacientov so symptómami deficitu: srdcové ochorenia, myopatie, dysfunkcia štítnej žľazy, hemolýza, dermatitída.
Pre tých, ktorí trpia chronickým zlyhaním obličiek, nie je dostatok dôkazov na zákaz príjmu 3-4 šálok kávy denne. Ďalšie štúdie sú potrebné na preskúmanie prínosu tejto látky, najmä u starších pacientov, detí a pacientov s pozitívnou rodinnou kalciovou litiázou.
Štúdie o vzťahu medzi konzumáciou červeného vína a ochorením obličiek sú veľmi obmedzené: u pacientov s diabetickou nefropatiou v substitučnej liečbe mierna konzumácia červeného vína a diéta bohatá na polyfenoly a antioxidanty spomaľuje postup poškodenia obličiek. Pacienti s ochorením obličiek majú vysoké kardiovaskulárne riziko a víno, ak je prítomná mierna a kontrolovaná konzumácia, je platným potravinovým doplnkom, ktorý sa má zahrnúť do jedla.
U pacientov na dialyzačnej terapii, ktorí musia preto kontrolovať dodávku draslíka, je potrebné sa vyvarovať : suchých a olejových plodov, sušienok alebo iných druhov cukroviniek obsahujúcich čokoládu, niektoré druhy rýb, korenie a \ t hotové omáčky na trhu.
Ďalším trikom je vykonávanie fyzickej aktivity : neznamená to po vyčerpávajúcich tréningových programoch, ale postačuje jazdiť na bicykli, chodiť, alebo ak to fyzické podmienky dovoľujú, navštevovať lekcie plávania. Športovci užívajú doplnky draslíka, aby nahradili straty z potenia: po aktívnom životnom štýle je veľkým prínosom pri odstraňovaní draslíka. Vo varenej cukete, varených repách, varenej mrkve, mangoldu, čakanke, baklažánoch, uhorkách a cibuli je nízky obsah draslíka. Čo sa týka ovocia, môžete bezpečne konzumovať: jahody, jablká, hrušky, mandarínky a sirup. Pomaranče, čerešne, mandarínky a hrozno sú stredne draslíka.
Diéta bohatá na bielkoviny, ako je napríklad tá, ktorá je indikovaná v substitučnej terapii, je preto bohatá na fosfor. Tento minerál, obsiahnutý hlavne v mlieku a derivátoch, vaječnom žĺtku, mäse a rybách má odporúčaný príjem menej ako 15 mg / g proteínu a diéta s nízkym príjmom týchto potravín môže viesť k riziku vzniku podvýživa bielkovín. Potraviny, ako sú ryby, mäso, mlieko a deriváty, nemôžu a nesmú byť úplne odstránené zo stravy: schopnosť dietológa spočíva v plánovaní stravy s dostatočným prísunom bielkovín, ale bez prebytku fosforu .
Energetické rozdeľovanie jedál sa musí odchádzať v piatich denných podujatiach: raňajky, dve občerstvenia, jedna v polovici dopoludnia a jedna v polovici popoludnia, obed a večera. Pri raňajkách je tuhá a tekutá potrava; v polovici dopoludnia alebo v polovici popoludní je dôležité jesť niečo, aby ste sa vyhli ďalšiemu hlavnému jedlu príliš hladným. Môžete navrhnúť jogurt s niektorými cereáliami, alebo infúziou a pevnou stravou (sucháre alebo suché sušienky), ale môžete sa tiež orientovať na malý sendvič s plátkom syra alebo na plátky (množstvá musia byť úmerné množstvu potravín). denná energia). Obvykle sa obed skladá zo suchého prvého chodu, sprevádzaného pokrmom, prílohou a jedlom chleba, po ktorom nasleduje čerstvé sezónne ovocie. Prvý chod môže byť ochutený zeleninovou omáčkou a raz týždenne môže byť nahradený mäsom alebo rybou. Ak sa vám páči, môžete pridať nejaké krupice v malých množstvách (všeobecne podľa chuti). Rovnaké zloženie na večeru (prvý chod, jedlo, prílohu, chlieb a ovocie): prvý chod je v zeleninovom vývare (v priemere je porcia v bujóne polovičná v porovnaní so suchou) a jedinou povolenou koreninou je extra olej. panenský olivový olej, kvôli jeho dôležitým nutričným vlastnostiam (vyhnúť sa margarínu a maslu). Odporúča sa jesť aspoň dvakrát týždenne, pri obede, prvý chod, v ktorom korenie predstavujú strukoviny alebo minestrón na báze zeleniny. Časti potraviny musia byť úmerné dennej potrebe energie pacienta, aby sa zaručil primeraný príspevok makro aj mikroživín. Pre prípravu vhodného a prijateľného diétneho plánu musí dietológ prihliadať na preferencie potravín chronických uremík: červené mäso, ryby a hydina, vajcia, pri hemodialýze sú menej vítané ako peritoneálne. Týmto spôsobom sú potešenie a potešenie spojené s povinnosťou a rešpektovaním stravovacích noriem, aby sa zachoval optimálny zdravotný stav.
Dôležitá je nasledujúca diéta
Sledovanie diéty je nevyhnutné pre pacientov bez ohľadu na prijatú metódu: diétny plán zefektívňuje dialyzačnú liečbu a zlepšuje nutričný stav subjektu.
Keďže uremický stav nie je dokonale korigovaný dialyzačnými metódami, v závislosti od metódy použitej na posúdenie stavu výživy je podvýživa v dialýze prítomná od 18% do 75% a je jedným z faktorov zodpovedných za vysokú mortalitu., Môže byť dvoch typov:
- Podvýživa kalorického proteínu (Protein Energy Wasting, PEW) je prítomná od 10% do 70% s priemernou hodnotou 40% u pacientov s chronickou dialýzou.
- Nadmerná podvýživa sa vyskytuje u 50% chorých osôb
Hlavné príčiny podvýživy súvisia s ťažkým uremickým stavom pacienta, s prijatou dialyzačnou metódou (môžu sa vyskytnúť intradialytické straty aminokyselín; infekčné komplikácie, ako je napríklad peritonitída; strata krvi, ako napr. Prasknutie filtra alebo predĺžené krvácanie v prístupe, hemodialýzu), na lekársku terapiu (príjem liekov spôsobujúcich nevoľnosť, vracanie alebo zmenu vnímania chuti a chuti jedla) a na psychologicko-ekonomickú sféru (uremickí pacienti, najmä ak sú na hemodialýze, sú väčšinou starší ľudia a môžu čeliť depresii, smútku, osamelosti, nedostatku sebestačnosti a samostatnosti pri príprave a obstarávaní jedla). Tieto vysoké percentá podvýživy ukazujú, že podceňovanie výživy v dialýze je veľmi rozšírené: produkcia diétneho a výživového vzdelávacieho programu je obmedzená nedostatočným záujmom o výživu, ekonomickými limitmi a vysokou mierou úmrtnosti uremických pacientov. Títo pacienti majú v skutočnosti vážne klinické problémy, ktorým odborníci v danej oblasti dávajú prednosť, čo im umožňuje široko preniknúť do kŕmenia, aby sa z neho získal moment uspokojenia.
bibliografia
- Správa Inštitútu Maria Negriho v Miláne [//www.marionegri.it/mn/it/aggiontro/news/archivionews12/comgan.html#.UVtBTjeICSo]
- Binetti P, Marcelli M, Baisi R. Manuál klinickej výživy a aplikované vedy o výžive, vydavateľstvo Universe, dotlač 2010
- Foque D, Wennegor M, Ter Wee P., Wanner C a kol., EBPG Guideline on Nutrition Nephrol Dial Transplant (2007) 22, Suppl 2; ii45-ii87
- DavideBolignano, Giuseppe Coppolino, Antonio Barilà et al., Kofeín a obličky: aké dôkazy práve teraz? J RenNutr 2007; 17, (4), 225-234.
- Presti RL., Carollo C., Caimi G. Spotreba vína a ochorenia obličiek: nové perspektívy. Výživa 2007 júl-aug; 23 (7-8): 598-602
- Renaud SC, Guéguen R, Conard P et al. Mierni alkoholici majú nižšiu mortalitu súvisiacu s hypertenziou: prospektívna kohortová štúdia u francúzskych mužov. Am J ClinNutr 2004; 80: 621 - 625
- Brunori G, Pola A. Nutričný stav u dialyzovaných pacientov. Národná akadémia medicíny: Janov Fórum služby 2005
- Canciaruso, Brunori G, Kopple JD a kol., Prierezové porovnanie podvýživy v kontinuálnych ambulantných peritoneálnych dialýzach a hemodialyzovaných pacientoch. Am. J. Kidney Dis 1995; 26: 475-486
- Park YK., Kim JH., Kim KJ a kol. Prierezová štúdia porovnávajúca nutričný stav peritoneálnej dialýzy a hemodialyzovaných pacientov v Kórei, J. RenNutr 1999; 9 (3): 149-156
- Panzetta G, Abaterusso C. Obezita v dialýze a reverzná epidemiológia: pravdivá alebo nepravdivá?
- G ItalNefrol 2010 Nov-Dec; 27 (6): 629-638
- Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J., Cano N et al. Navrhovaná nomenklatúra a diagnostické kritériá pre plytvanie proteínovou energiou pri akútnom a chronickom ochorení obličiek Kidney International (2008) 73, 391–398
