Andrea Gizdulich
Najnovšie poznatky o neuromuskulárnej fyziopatológii ukázali, že temporo-mandibulárne artropatie sú vyjadrením všeobecnejšieho obrazu poruchy, ktorá ovplyvňuje celý stomatognathický systém a môže zahŕňať aj iné systémy.
Najčastejšie sa vyskytujúcou zmenou je intrakapsulárna patológia, ktorá klinicky začína malou vibráciou alebo hlukom, ktorá je jasnejšia, výraznejšia v ústnej fáze otvárania, ale tiež prítomná v uzávere, ktorý je definovaný, s onomatopoickým "click" termínom. Genéza týchto diskových kondylárnych nekoordinácií sa nachádza v anomálnom dentálnom fite, ktorý spúšťa a podporuje patologickú polohu mandibuly, čo núti svalový kĺbový systém k čo najlepšej rovnováhe. Strata tejto neistej rovnováhy v kĺbe, a teda vzhľad plnohodnotnej patológie, bude dôsledkom vyčerpania osobnej prispôsobivosti a následne pádu nosných štruktúr. V skutočnosti sa opakuje, že patologická okluzívna oklúzia nastáva pri nútenej mandibulárnej retrúzii s posuvným chrbtom kondylu a následným natiahnutím vonkajšieho pterygoidného svalu a intra a extracapsulárnych štruktúr. Z prognostického hľadiska je však čas zachytenia problematiky kĺbov, ktorý zohráva dominantnú úlohu vo vývoji anatomického poškodenia veľmi často bez bolesti, extrémne podceňovaný. Na teoretickej úrovni akákoľvek zmena zubnej oklúzie môže viesť k morfofunkčnej degenerácii temporomandibulárnych kĺbov; táto konkrétna klinická expresia sa však bežne vyskytuje u pacientov s významnými stratami vertikálneho rozmeru. Existujú však zriedkavé prípady, v ktorých je možné overiť miernu dislokáciu mandibulárneho stupňa bez straty vertikálneho rozmeru, ale dostatočnú na vyvolanie poruchy kĺbov. Na tento účel bola vyšetrená 69-ročná žena, ktorá sa sťažuje na mierny hluk v ľavom temporomandibulárnom kĺbe. Anamnéza tiež poukazuje na prítomnosť bolesti spojenej so samotným ožarovaním ipsilaterálneho ucha. Zdá sa, že symptomatológia má veľmi nedávny nástup, ktorý je takmer sprievodný s realizáciou fixnej protetickej rekonštrukcie proti druhému ľavému ľavému premoláru dokončenému o niekoľko týždňov skôr zubným kolegom. Palpácia artikulárnych oblastí odhaľuje prítomnosť otváracieho kliknutia proti ľavému kĺbu s miernou citlivosťou retrodiskových tkanív vyšetrených v maximálnom otvorení. V žuvacích a krčných svaloch nebola zistená žiadna svalová citlivosť.
bol uskutočnený počítačový sken mandibulárnych pohybov, aby sa overila a merala, bez zásahu operátora, prítomnosť zmien obvyklých dráh, ktoré možno pripísať mechanickým prekážkam v pohybe hláv kĺbov. Táto štúdia bola obohatená o simultánnu analýzu rýchlosti maximálneho otváracieho pohybu úst a následného uzavretia. Tento predpoklad je taký, že analyzuje s dostatočnou presnosťou akékoľvek mandibulárne dislokácie, odchýlky alebo odchýlky počas normálnych pohybov takmer vždy spojené s nevyhnutnými spomaleniami: kĺbové kliknutie musí byť považované za skutočnú anatomickú prekážku, ktorá sa realizuje v čase opätovného zachytenia kĺbového disku. vykĺbil. Takto zaznamenané dráhy vykazovali maximálny otvor 50, 9 mm, ktorý sa dosiahol s miernou nepravidelnosťou v čelnej rovine v prechodných fázach otvárania a zatvárania.
Na druhej strane, rýchlostná schéma nám umožnila identifikovať priemernú rýchlosť otvárania 267, 6 mm / s a rýchlosť zatvárania 260, 0 mm / s s vrcholmi nad 400 mm / s. Vo vzdialenosti menšej ako 20 mm od maximálneho otvoru je tiež možné zvýrazniť náhle a krátkodobé spomalenie, po ktorom nasleduje zotavenie rýchlosti, ktoré sa vynuluje, keď čeľusť vyčerpá otváraciu fázu a pripraví sa na ďalšie zatváranie. Toto spomalenie nastáva takmer v zrkadlovom stave v posledných milimetroch zatváracej dráhy, v blízkosti zubného kontaktu, ktorý zastavuje pohyb.
Stimulácia s nízkofrekvenčnými preaurikulárnymi TENS sa potom aplikovala počas 45 minút s cieľom uvoľniť stomatognathickú a cervikálnu svalovú hmotu a identifikovať neuromuskulárnu dráhu, ktorá by sa mala od fyziologickej pokojovej polohy prejsť, aby sa dosiahol správny stomatologický kontakt.
Potom sa uskutočnilo nové kinesiografické vyšetrenie, aby sa vizualizovala neuromuskulárna trajektória oklúzie vypočítaná po dráhe ťahanej mandibulárnym pohybom, ktorá sa realizuje s izotonickou kontrakciou vyvolanou elektrickou stimuláciou (TENS). Táto metóda je v prvom rade nevyhnutná na meranie, ktorá je obvyklou oklúziou pacienta vzhľadom na ideálnu oklúziu, ktorá by mala umožniť zastavenie mandibulárneho výstupu v rovnakej trajektórii vo vzdialenosti 1, 5-2, 5 mm (fyziologický voľný priestor) od polohy. odpočinku mandibuly.
V skúmanom prípade bolo zistené, že voľný priestor je 1, 4 mm, ale s polohou retrusa v porovnaní s fyziologickou hodnotou 0, 5 mm na sagitálnej rovine a zarovnaný na prednej strane.
Prítomnosť fyziologického voľného priestoru a sprievodné mierne sklznutie dozadu v maximálnej intercuspidácii nás viedli k presvedčeniu, že jediným zásahom, ktorý je potrebný, je odpočítanie kontaktov, ktoré bránia dosiahnutiu myocentrickej polohy od zubných plôch. Tento manéver sa striktne vykonával vyhodnotením obvyklých kontaktov, ale automatických, vyvolaných primerane zvýšenou stimuláciou TENS. Neustála potreba neinterferovať s pacientom spôsobila, že sme uprednostnili použitie lepiacich voskov namiesto bežných kopírovacích papierov. Takýmto spôsobom boli tieto kontakty identifikované na cuspidálnych stranách, ktorým sa obvykle vyhýbalo, pretože boli považované za škodlivé preprioceptívnym systémom pacienta. Akonáhle sú označené demografickou ceruzkou, boli redukované koronoplastikou, aby sa rešpektovala výška hrotu a hĺbka jamy, ale uľahčenie vstupu a výstupu.
V ten istý deň sa potom uskutočnilo nové kineziografické vyšetrenie, ktoré potvrdilo správne rešpektovanie predtým meraného vertikálneho rozmeru a podstatnú koincidenciu medzi neuromuskulárnou trajektóriou a obvyklým spôsobom, ktorý pacient sám cestoval.
Pacient bol potom kontrolovaný asi týždeň a asi mesiac po korekčnej operácii a monitorovaný na diaľku počas 6 mesiacov, počas ktorých sa opakoval Posseltov individuálny diagram a test rýchlosti.
Pacientka vykazovala klinické príznaky zlepšenia počas prvého a jediného dňa zubnej koronoplastiky a zaznamenala vymiznutie symptomatológie bolesti s výrazným znížením hluku kĺbov, ktoré potom úplne zmizlo po približne jednom mesiaci.
Posledné sledované stopy vykazujú lepšiu schopnosť otvárať ústa v kvalitatívnom zmysle (redukcia nepravidelností na frontálnych a sagitálnych rovinách) av kvantitatívnom zmysle (zvýšenie maximálneho orálneho otvorenia). Rýchlostná skúška tiež ukazuje, ako sa tieto pohyby uskutočňujú bez toho, aby došlo k výraznejšiemu spomaleniu v dráhe zatvárania a otvárania.
Všetky skúmané parametre boli rozhodne priaznivejšie ako tie, ktoré boli zaznamenané pri prvej návšteve a pacient potvrdil podstatný prínos korekcie zubných plôch obnovením normálneho priebehu jej činnosti, najprv ohrozenej neštriktnou, ale pretrvávajúcou bolesťou. Tento aspekt jednoznačne opisuje patogenézu nekoordinovanosti kondylárnych diskov: dysfunkčný obraz neuromuskulárneho systému so zapojením pterygoidného svalu na oboch koncoch musí byť spojený so stále prítomným patologickým držaním mandibuly. Stav svalového spazmu spojený s nevyhnutným natiahnutím rovnakých vlákien pre pohľad zozadu
condylar a potreba pretvoriť kĺbové povrchy, aby bola zaručená funkčnosť kĺbov, sú substrátom, v ktorom sa zbiehajú všetky patogénne noxae, ktoré menia stomatologické prispôsobenie. Ak sú tieto predpoklady vždy prítomné v patológii disk-condylar, nemôžu byť považované za dostatočné, pretože, ako hovorí pacient, môžu s týmito stavmi dobre žiť, kým tieto tkanivá nie sú schopné odolať stresu. Priama trauma mandibuly, snaha o udržanie predĺženého perorálneho otvorenia (extrakcia zubov múdrosti), mierna ďalšia okluzálna destabilizácia alebo dokonca žiadny zjavný fenomén môže jedného dňa viesť k neschopnosti ďalej znášať stres, a teda určiť zjavnú symptomatológiu, nemožno ju považovať za inú ako nástup problému, ktorý má svoje korene v blízkej alebo vzdialenej minulosti. Je však otázne, či patológia kĺbov predstavuje iba jednu stranu poruchy, ktorá ovplyvňuje celý stomatognathický aparát a ďalej. Na rozdiel od toho, čo sa v minulosti verilo, nemožno kĺbové ochorenia považovať za dominantné v žuvacej funkcii, ale skôr za bezúhonné obete, keď komplexný vnútorný a vonkajší ligamentový systém trpí niekedy nenapraviteľným poškodením.
