I.Randi Malígna hypertermia

všeobecnosť

Malígna hypertermia je závažná reakcia, ktorá sa zvyčajne vyskytuje po podaní niektorých liekov používaných v celkovej anestézii.

Podrobnejšie, malígna hypertermia predstavuje konkrétny patologický stav, potenciálne letálny, ktorý sa vyskytuje u geneticky predisponovaných jedincov po užití určitých anestetík a / alebo svalových relaxancií. Našťastie, napriek svojej závažnosti, je to skôr zriedkavá patológia.

Nanešťastie neexistuje žiadny špecifický liek na malígnu hypertermiu, ale rýchlosť zásahu je základom ochrany pacienta.

Čo je to?

Čo je malígna hypertermia?

Malígna hypertermia je patologický stav v dôsledku genetického defektu prenášaného z rodičov na deti.

Presnejšie, malígna hypertermia je ochorenie s autozomálne dominantnou dedičnosťou . To znamená, že - byť chorý - postačuje, že v páre homológnych chromozómov je prítomná iba jedna mutantná alela, pretože - ako autozomálne dominantné prenosové ochorenie - to bude vždy prevládať nad zdravou alelou (nemutovanou).

Malígna hypertermia má však určitú vlastnosť, tj vyskytuje sa len vtedy, ak je pacient vystavený určitým liekom alebo, zriedkavejšie, ak je vystavený značnému fyzickému stresu. Niet divu, že tento patologický stav je tiež definovaný ako " drogovo-genetický syndróm ".

zvedavosť

Malígna hypertermia je genetické ochorenie, ktoré postihuje nielen ľudí, ale môže sa vyskytovať aj u niektorých živočíšnych druhov, ako sú psi, kone a niektoré plemená ošípaných.

výskyt

Výskyt malígnej hypertermie v populácii

Malígna hypertermia môže postihnúť každého geneticky predisponovaného jedinca bez ohľadu na pohlavie alebo vek. Odhaduje sa, že tento syndróm sa vyskytuje raz za každých 15 000 anestézií u dojčiat a raz za 50 000 anestézií u dospelých pacientov.

príznaky

Symptómy a klinické prejavy malígnej hypertermie

Symptómy, ktoré charakterizujú nástup malígnej hypertermie, sú:

• Abnormálne a náhle zvýšenie telesnej teploty, ktoré môže dosiahnuť 45 ° C;
• Zvýšené hladiny oxidu uhličitého v krvi (hyperkapnia);
• Zvýšený draslík v krvnom obehu (hyperkalémia);
• Znížený obsah kyslíka v krvi (hypoxémia);
• Znížené hladiny vápnika v krvi (hypokalcémia);
• tachykardia;
• tachypnea;
• Respiračná a metabolická acidóza;
• Svalová stuhnutosť sprevádzaná bolesťou;
• Svalové kŕče;
• Zničenie svalových vlákien (rabdomyolýza);
• Tmavý moč.

Ak nie je včas diagnostikovaná a následne nie je okamžite liečená, malígna hypertermia môže viesť k ešte závažnejším stavom, ako je zlyhanie obličiek, ischémia mozgu, zlyhanie dýchania, zástava srdca a v najzávažnejších prípadoch smrť.

Vo všeobecnosti sa symptomatológia objaví v priebehu hodiny kontaktu s liekom alebo liekmi používanými počas celkovej anestézie, ale v niektorých prípadoch sa syndróm môže objaviť aj po 12 hodinách.

príčiny

Ako už bolo uvedené, malígna hypertermia je liek-genetický syndróm. To znamená, že sa choroba prejavuje u geneticky predisponovaných jedincov (tj ktorí majú dobre definovanú genetickú mutáciu), ale len po kontakte s určitými typmi anestetík a liekov na uvoľnenie svalov. Príčiny, ktoré vedú k výskytu malígnej hypertermie, sú preto v podstate dve:

• Genetické mutácie;
• Príjem liekov používaných v celkovej anestézii.

Tieto príčiny sú navzájom úzko prepojené, v neprítomnosti jednej z nich by sa malígna hypertermia nemala prejavovať, okrem výnimočne zriedkavých situácií, ako bude vidieť v tejto kapitole.

Genetické mutácie, ktoré spôsobujú malígnu hypertermiu

Malígna hypertermia je spôsobená hlavne genetickou mutáciou umiestnenou na chromozóme 19 na úrovni génu, ktorý kóduje receptor pre ryanodín 1 ( gén RYR1 ). Tento receptor je špecifickým typom vápnikového kanála nachádzajúceho sa hlavne na kostrových svaloch, ktorého úlohou je uvoľňovať ióny vápnika z tuleňov podobných vápniku nachádzajúcich sa vo svalových bunkách ako odozva na určité signály . Uvoľňovanie iónov vápnika znamená, že dochádza k zvýšeniu hladín tohto iónu vo svalových vláknach, čo vedie k nevyhnutnému kontrakcii týchto iónov.

Zdá sa však, že genetická mutácia RYR1 génu nie je jediná zodpovedná za tento syndróm. V skutočnosti boli niektoré prípady malígnej hypertermie spojené s mutáciou génu CACNA1S umiestneného na chromozóme 1 a kódujúcou jednu z podjednotiek tvoriacich vápnikové kanály typu L prítomné na kostrovom svalstve. V tomto ohľade je zaujímavé poznamenať, že tieto kanály sú v určitom zmysle schopné interakcie s receptorom pre rianodín 1. V skutočnosti po ich otvorení sme svedkami aktivácie vyššie uvedeného receptora, čo vedie k úniku. vápnika z kalciosómov.

Napriek tomu bola mutácia génu CACNA1S identifikovaná len pri niekoľkých príležitostiach, zatiaľ čo vo väčšine prípadov je mutáciou, ktorá vedie k výskytu malígnej hypertermie, mutácia génu RYR1.

Je však potrebné poukázať na to, že boli identifikované mnohé varianty vyššie uvedenej mutácie, ktoré môžu napomáhať nástupu syndrómu, a teda určiť, čo je definované ako citlivosť na malígnu hypertermiu .

Lieky, ktoré spôsobujú malígnu hypertermiu

Ako bolo opakovane uvedené, malígna hypertermia nastáva po podaní niektorých typov liekov používaných v celkovej anestézii. Presnejšie povedané, tento syndróm je vyvolaný príjmom:

• Halogénované všeobecné anestetiká, ako je halotán, sevoflurán, desflurán, izoflurán a enflurán;
• Sukcinylcholín (depolarizujúci svalový relaxant známy aj ako sussametonio alebo suxametonio);
• Deka-metónium (ďalší blokátor svalového relaxantu neuromuskulárneho spojenia).

Vzhľadom na vyššie uvedené genetické mutácie, po užití niektorých z vyššie uvedených liekov, dochádza k nekontrolovanému zvýšeniu hladín vápnika v bunkách kostrového svalstva, čo vedie k hypermetabolizmu a vzniku príznakov, ktoré charakterizujú malígna hypertermia.

Lokálne anestetiká (napr. Lidokaín, mepivakaín, atď.), Oxid dusný (alebo oxid dusnatý) a svalové relaxanty, ako sú pancuronium, cisatrakurium, atracurium, mivacurium, vecuronium a rocuronium, sa považujú za bezpečné a nie sú schopné vyvolať malígna hypertermia.

Iné faktory, ktoré môžu indukovať malígnu hypertermiu

V prítomnosti niektorých genetických mutácií uvedených vyššie sa nezdá, že by užívanie liekov používaných v celkovej anestézii bolo jediným faktorom schopným vyvolať malígnu hypertermiu. V skutočnosti boli hlásené prípady, v ktorých sa syndróm prejavil aj po významných fyzických stresoch sekundárnych po nadmernej fyzickej aktivite, horúčave alebo mŕtvici. Tieto konkrétne prípady sú však mimoriadne zriedkavé a väčšina geneticky predisponovaných jedincov prejavuje malígnu hypertermiu až po užití liekov opísaných vyššie.

diagnóza

Ako sa diagnostikuje malígna hypertermia?

Nie je vždy ľahké diagnostikovať malígnu hypertermiu predtým, ako sa môže prejaviť. Vo väčšine prípadov si človek v skutočnosti uvedomuje ochorenie len vtedy, keď sa vyskytne v strede alebo bezprostredne po operácii vykonanej v celkovej anestézii.

V súčasnosti je najbezpečnejším testom diagnostiky náchylnosti na malígnu hypertermiu pred operáciou vykonanie svalovej biopsie . Tkanivo kostrového svalstva odobraté pacientovi sa potom in vitro vystaví pôsobeniu halotanu a kofeínu, aby sa vyhodnotila jeho kontraktilita. Všeobecne sa test považuje za pozitívny, ak jedna alebo obe látky sú schopné indukovať kontraktilitu svalového tkaniva.

Test nie je príliš invazívny, ale stále je to biopsia, ktorá musí byť vykonávaná zdravotníckym personálom špecializovaným na operačnej sále.

Klinické príznaky možnej citlivosti na malígnu hypertermiu

Geneticky predisponovaní pacienti, ktorí neprišli do styku so všeobecnými halogénovanými anestetikami, sukcinylcholínom a dekametoniom, by teoreticky nemali vykazovať malígnu hypertermiu, a preto by mali viesť k normálnemu životu bez toho, aby zažili nejaké konkrétne symptómy.

Existujú však niektoré klinické príznaky, ktoré môžu naznačovať možnú citlivosť na malígnu hypertermiu, a preto by mali lekára vyzvať, aby ich ďalej vyšetril, ak ich pacient predloží. Podrobnejšie, tieto znaky pozostávajú z:

• Zlá odolnosť voči dlhodobej svalovej námahe (to znamená, že pacient sa stáva veľmi unavený);
• Prítomnosť bolesti a / alebo svalových kŕčov;
• Zvýšené hladiny kreatínkinázy (CK) v krvi (tento stav je významný pre citlivosť na malígnu hypertermiu, ak je možné vylúčiť, že zmena hladín CK nie je spôsobená vysokým svalovým stresom, nie je spôsobená srdcovým infarktom) a nie je spôsobená užívaním liekov, o ktorých je známe, že indukujú zvýšenie hodnôt CK v krvi).

Upozornenie

Prítomnosť jednej alebo viacerých z vyššie uvedených stavov nemusí nevyhnutne znamenať, že pacient má genetickú mutáciu, ktorá vedie k nástupu malígnej hypertermie; bez dôkladného vyšetrenia nie je možné túto možnosť vylúčiť. Z tohto dôvodu, ak trpíte niektorým z týchto stavov, pred akoukoľvek operáciou v celkovej anestézii, musíte informovať svojho lekára a anestéziológa.

Malígne ochorenia súvisiace s hypertermiou

Malígna hypertermia úzko súvisí s niektorými vrodenými ochoreniami, ktoré ovplyvňujú kostrové svaly, ako je napríklad vrodená centrálna jadrová myopatia a multi-minicorová choroba.

Centrálna vrodená myopatia (alebo CCD, z anglického Centrálneho ochorenia) je úzko spojená s daným drogovo-genetickým syndrómom, pretože je spôsobená mutáciami v géne RYR1 (to isté sa podieľa na citlivosti na malígnu hypertermiu). Nie je prekvapením, že väčšina pacientov s týmto ochorením je tiež náchylná na malígnu hypertermiu.

Multimikorózna choroba (alebo MmD, z anglickej multimikoróznej choroby) je dedičná neuromuskulárna patológia spôsobená genetickými mutáciami, ktoré sú tiež lokalizované na úrovni génu RYR1. V skutočnosti dokonca aj v tomto prípade sa u pacientov trpiacich týmto ochorením s väčšou pravdepodobnosťou vyvinú epizódy malígnej hypertermie po kontakte s liekmi používanými v celkovej anestézii.

Kedy vykonať svalovú biopsiu?

Všeobecne platí, že ak sa u pacienta prejavia niektoré z vyššie uvedených klinických príznakov a / alebo ak trpí niektorou z vyššie uvedených chorôb, bolo by vhodné uchýliť sa k uskutočneniu svalovej biopsie, o to viac, ak existuje rodinná anamnéza malígnej hypertermie a / alebo ak má pacient CCD alebo MmD.

Genetické testy

Ako už bolo uvedené, citlivosť na malígnu hypertermiu môže byť spôsobená genetickými mutáciami rôznych typov (rôzne varianty), ktoré niekedy môžu tiež zahŕňať gény odlišné od RYR1. Zdá sa, že genetické testy, ktoré sú v súčasnosti k dispozícii na diagnostiku citlivosti na syndróm, sa nezdajú byť schopné s absolútnou istotou identifikovať všetky potenciálne mutácie spôsobujúce citlivosť na malígnu hypertermiu.

Starostlivosť a liečba

Existuje liek na malígnu hypertermiu?

Bohužiaľ - keďže ide o ochorenie spôsobené aspoň čiastočne genetickou mutáciou, neexistuje skutočný liek na malígnu hypertermiu. V súčasnosti nie je možné zasahovať do genetických mutácií, ktoré spôsobujú poruchu. Je však možné pôsobiť na príčinu, ktorá vyvoláva krízu, alebo na podávanie anestetík alebo svalových relaxancií používaných počas celkovej anestézie.

Liečba krízy malígnej hypertermie

Liečba akútnej epizódy malígnej hypertermie spočíva v okamžitom prerušení podávania lieku, ktorý vyvolal syndróm a pri okamžitom intravenóznom podaní sodnej soli dantrolénu (Dantrium®). Táto posledná účinná látka má špecifické indikácie na liečbu fulminantného hypermetabolizmu kostrového svalstva typického pre malígnu hypertermickú krízu. Prirodzene, pacient tiež podstúpi všetky vhodné podporné terapie (napríklad 100% prívod kyslíka) na kontrolu symptómov vyvolaných syndrómom, aby sa obnovili normálne fyziologické podmienky.

Úspech liečby malígnej hypertermie závisí od rýchlosti intervencie; v skutočnosti, ak nie je okamžite liečená, tento syndróm môže byť pre pacienta fatálny.