Anal Fistulas

definícia

Análne fistuly sú malé patologické a infikované tunely, ktoré spájajú konečník s okolitou kožou. Konkrétne, aby sa definovali ako také, musia sa análne fistuly vyvinúť v presnom anatomickom mieste - nazývanom "česaná línia alebo anorektálna línia" - ktoré oddeľuje konečník od konečníka, v ktorom sú umiestnené exokrinné análne žľazy.

Na pochopenie: aké sú análne žľazy?

Análne žľazy - nazývané práve Hermannove žľazy a Desfossy na pamiatku ich objaviteľov - sú malými anatomickými štruktúrami umiestnenými pozdĺž steny análneho kanála. Ich trubicové žľazové žľaby vylučujú svoj vlastný obsah v análnych kryptoch (malé depresie v tvare lastovičkového hniezda, ktoré sú v análnej oblasti usporiadané zvedavo kruhovo).

Análne fistuly sú konečný výsledok infekcie týchto žliaz, ktoré postupujú, degenerujú na absces.

• Inými slovami, análne fistuly predstavujú okamžitú komplikáciu neadekvátne liečeného análneho abscesu.

Ako sa tvoria

Videli sme, že análne fistuly predstavujú priamy dôsledok neliečeného abscesu (infekcie).

Aby sa vyvinula fistula, infekcia musí pochádzať z úrovne krypty: patogénom sa podarí preniknúť sfinkterickým aparátom dosahujúcim krypty análnych žliaz.

Keď sa análne žľazy zapália (napríklad v dôsledku priechodu patogénov z výkalov), vytvorí sa hnisový vak, ktorý pri lámaní vyvoláva análnu fistulu.

Ale proces, ktorý vedie k tvorbe fistuly, môže byť tiež odlišný: za určitých okolností sú v análnych kryptoch blokované fekálne rezíduá alebo sekrécie slizníc, ako je napríklad uprednostňovanie infekcie žliaz. Na druhej strane, infekčný proces môže byť vyvolaný buď vstupom fekálneho materiálu do vylučovacích kanálikov, alebo blokovaním odtoku žliaz.

Pamätajte, že ...

Análny absces a análna fistula predstavujú dve vývojové štádiá tej istej choroby: absces je v skutočnosti akútna komplikácia infekcie, zatiaľ čo análna fistula je jeho chronická forma.

• Neexistuje žiadna análna fistula bez abscesu

Príčiny a rizikové faktory

Fistuly môžu byť uprednostňované rôznymi faktormi, rovnako zodpovednými za análne abscesy:

• Análne vredy
• Zápalové ochorenia čriev, ako je Crohnova choroba, divertikulitída a ulcerózna kolitída. Odhaduje sa, že 50% pacientov s Crohnovou chorobou vykazuje aspoň jeden raz análnu fistulu.
• Porucha imunitného systému: u 30% pacientov s HIV sa vyvinú análne fistuly
• Rektálna rakovina
• tuberkulóza
• Sexuálne prenosné choroby (napr. Chlamýdie a syfilis)
• Komplikácie črevnej chirurgie

V porovnaní so ženami sa zdá, že človek je citlivejší na análne fistuly. Okrem toho lekárske štatistiky ukazujú, že táto porucha sa vyskytuje s vyšším výskytom u mladých dospelých mužov vo veku 20 až 40 rokov.

Druhy análnych fistúl

Anal fistuly nie sú všetky rovnaké: sú v skutočnosti klasifikované v podstate na základe štruktúry a umiestnenia.

V závislosti od štruktúry zahŕňajú:

1. Priame fistuly: majú jeden komunikačný kanál
2. Fistuly s vetvami: pozoruje sa viac kanálov pripojenia
3. Horseshoe fistulas: spájajú análny sfinkter s okolitou kožou, prechádzajúc najprv cez konečník

Na základe umiestnenia fistulous canaliculus, "high" fistuly možno rozlíšiť, umiestnené nad zubnou líniou, a "low" fistuly, umiestnené nižšie. Konkrétnejšie, análne fistuly môžu byť klasifikované rôznymi spôsobmi, ale vo všeobecnosti sa odkazuje na klasifikáciu Parkov alebo na návrh navrhnutý Americkou gastroenterologickou asociáciou (AGA).

* Trocha anatómie na pochopenie ...

Vonkajší análny sfinkter je priečne pruhovaný sval pozostávajúci z dvoch zväzkov:

1. Subkutánny zväzok *, krížený vláknami komplexného pozdĺžneho zákalu
2. Hlboký zväzok *, najhrubšia časť zvierača, ktorý obklopuje sliznicu análneho kanála a vnútorného zvierača

Výťah análneho otvoru * je namiesto toho tenký a podlhovastý sval, rozdelený do troch častí: pubokoccygálne, puborektálne a ileokokcygálne

1. Povrchové fistuly: lokalizované distálne (pod) ako k vnútornému análnemu sfinkteru, tak k externému sfinkterovému komplexu (ako je znázornené na obrázku, neprekračujú vnútorný alebo vonkajší sfinkter)
2. Intersfinterálne fistuly: lokalizované medzi vnútorným análnym sfinkterom a externým sfinkterovým komplexom; môžu sa rozšíriť až na perianálnu kožu, nahor (slepá) alebo otvoriť do konečníka
3. Transfinkterické fistuly: prechádzajú cez intersphincteric priestor a externý análny sfinkter; preto prechádzajú vnútorným aj vonkajším zvieračom
4. Suprafosforické fistuly: prechádzajú vnútorným zvieračom, prechádzajú nahor okolo vonkajšieho zvierača nad puborektálnym svalstvom, potom sa pohybujú smerom nadol a prenikajú do svalu pred levatorom.
5. Extrasfinteriche fistulas: majú cestu, ktorá začína nad vnútorným análnym zvieračom a končí vo vonkajšom kožnom otvore.

Príznaky a príznaky

Ak sa chcete dozvedieť viac: Anal Fistula Symptoms

Klinický obraz pacienta s análnymi fistulami zahŕňa spleť skôr zrejmých znakov a symptómov.

Ak sa v skorých štádiách patológie, pacient si neuvedomuje infekciu, v akútnej fáze príznaky určite neprejdú bez povšimnutia. V skutočnosti, análne fistuly spôsobujú nepríjemný pocit podráždenia, svrbenia a opuchu na úrovni análu, ktorý má tendenciu sa počas defekácie zvýrazňovať a je typicky sprevádzaný minimálnymi, ale nepretržitými únikmi výkalov, hnisu alebo hlienu, ktoré spôsobujú, že análny región spôsobuje vlhkosť. dermatitídy a svrbenie. Vnímaná bolesť sa môže stať neznesiteľnou vykonávaním určitých pohybov, takže niektorí pacienti bojujú aj na tvrdej podlahe.

Nie je nezvyčajné pozorovať úniky krvi alebo hnisu výkalmi; veľmi často dochádza k strate serózneho materiálu alebo hnisu z análneho otvoru tiež nezávisle od evakuácie (fekálnej inkontinencie). U niektorých pacientov, ktorí trpia análnou fistulou, dochádza k viac alebo menej významnému zvýšeniu telesnej teploty (horúčka / nízka hladina).

Pri absencii farmakologického alebo chirurgického zákroku sa môžu typické symptómy análnej fistuly degenerovať: chronický zápal spôsobený análnym abscesom môže časom predisponovať k rozvoju malígnych neoplaziem.

U závažne imunokompromitovaných pacientov, ako sú pacienti postihnutí AIDS, má análna fistula tendenciu degenerovať sa do Fournierovej nekrotizujúcej fasciitídy, čím sa rozširuje smerom k genitáliám a slabinám.

diagnóza

Proktologické vyšetrenie je nevyhnutné na zistenie podozrenia z análnej fistuly. Po analýze symptómov hlásených pacientom, lekár pokračuje s fyzikálnym vyšetrením, ktoré sa môže vykonať aj po lokálnej anestézii.

Hoci overenie análnej fistuly je pomerne jednoduché, nanešťastie je presná identifikácia píšťalkovej cesty dosť zložitá; natoľko, že veľmi často môže byť celá píšťalková cesta identifikovaná len počas operácie.

Vo všeobecnosti sa diagnóza skladá z jemného intraanálneho ultrazvuku (uskutočňovaného so špeciálnou rotujúcou sondou schopnou identifikovať čo možno najviac cestu kanála). Lekár tu vyhodnotí:

• Miestne sčervenanie a opuch
• Možná strata krvi
• Únik pusu počas rektálneho prieskumu
• Akékoľvek chirurgické jazvy

Keď sú análne fistuly veľmi komplexné a rozvetvené, je často nutné uchýliť sa k perianálnej magnetickej rezonancii.

liečba

Liečba peristálnych fistúl zahŕňa antibiotiká, imunosupresíva a imunomodulačné činidlá. Všeobecne je terapeutická účinnosť týchto liečiv pomerne nízka vzhľadom na vysokú frekvenciu relapsov pri vysadení lieku. Zdá sa, že systémová imunomodulačná terapia (pozri: Remicade) alebo lokálna anti-TNFa terapia na druhej strane indukujú rýchle a stabilné hojenie fistúl, ktoré komplikujú Crohnovu chorobu u dobrého percenta pacientov.

Zriedkavá tendencia k definitívnej regresii, či už spontánna alebo vyvolaná liečivami, análneho fistulasu tlačí lekára, aby podrobil pacienta jemnému chirurgickému zákroku. Stratégie chirurgického odstraňovania fistuly sú početné a rozmanité: bude preto povinnosťou lekára určiť, ako sa má správať, na základe štruktúry a dĺžky fistuly. Konečným cieľom týchto intervencií je permanentná eradikácia hnisavého procesu bez ohrozenia análneho kontinentu pacienta

Prehlbovanie: hlavné druhy intervencie

Invazívne intervencie

1. Fistulotomia : je typicky rezervovaná pre pacientov s jednoduchými fistulami; tento zásah spočíva v doslovnom sploštení kanálika. Tento postup nie je zaťažený významným rizikom inkontinencie.
2. Fistulektómia : zahŕňa disekciu celej fistuly a mikro porcie okolitého zdravého tkaniva.
3. Setone : je to akýsi veľký drôt (malá trubica) vložený cez fistulu a následne spojený s dvoma koncami mimo tela. Seton má dve potenciálne výhody: prvou je kontinuálna drenáž materiálu obsiahnutého v píšťalke (napr. Hnis), ktorá vonku zabraňuje vzniku komplikácií a uľahčuje následné operácie; druhá výhoda sa týka možnosti periodického zavádzania elastického materiálu do trakcie, aby sa pomaly rozpadalo svalové tkanivo (ELASTODIERESI alebo SLOW SECTION), pričom nový segment sa vyryje, pretože predchádzajúca lézia sa hojí; Tým sa zabráni jasným škrtom a zníži sa riziko inkontinencie.
4. Fistulektómia v dvoch fázach . Ako naznačuje termín, táto operácia sa vykonáva v dvoch rôznych časoch, aby sa minimalizovalo riziko komplikácií, ako je poškodenie análneho sfinktera a fekálnej inkontinencie. Je indikovaný pri liečení komplexných fistúl, transfekčných a suprasfinterických, ktoré zahŕňajú aj análne svaly. V prvej fáze sa jedná o umiestnenie setonu, ktorý sa periodicky dostáva do trakcie, aby sa pomaly rozpadlo svalové tkanivo (ELASTODIERESI alebo SLOW SECTION). Liečba s setónom trvá niekoľko mesiacov a pre pacienta je zjavne nie veľmi uspokojivá. Napnutím setonu sa fistulous clona zníži viac a viac, čím sa umožní, aby sa fistulotomia alebo fistulektómia uskutočňovali, akonáhle časť svalovej roviny (predtým uskutočňovaná cez seton) vedie k pevnému zjazveniu.
5. Endorektálna chlopňa : pozostáva z rekonštrukcie sliznice, submukózy a príležitostne kruhovej svalovej vrstvy, získanej aplikáciou dobre vaskularizovanej chlopne rektálnej sliznice (odobratej z prekrývajúceho sa konečníka) na vnútorný otvor fistuly (otvor fistuly). Pri tomto postupe je pravdepodobnosť inkontinencie 35%.

Inovačné a minimálne invazívne liečby, ktoré eliminujú pooperačné komplikácie, ako je fekálna inkontinencia (ktorá sa vyskytuje v približne 10-30% prípadov).

1. Uzatvorenie fistuly s fibrínovým lepidlom . Intervencia má miernu mieru vyliečenia, rádovo 20-60%. Zahŕňa vstrekovanie rozpustnej zmesi do predtým vyčisteného piesočnatého tunela (odlupovanie), aby sa uzavrelo, rovnako ako lepidlo. Výhody sú spojené s minimálne invazívnym zásahom, ktorý ruší mnohé z typických komplikácií tradičných intervencií (vrátane inkontinencie) a zabezpečuje rýchlejší návrat k normálnym činnostiam. Riziko relapsov však zostáva vysoké, s nízkou úspešnosťou análneho hojenia fistúl.
2. Uzatvorenie fistuly liečivými zátkami (zástrčkou), odolné voči infekciám a inertné (nevyvolávajú reakcie cudzích telies). Tieto liečby, ktoré sú menej invazívne ako tradičné chirurgické postupy, sa uskutočňujú vložením do špeciálnych "medikovaných análnych zátok" fistuly (fistulová zátka), ktoré podporujú tvorbu nového tkaniva, a potom sa spontánne reabsorbujú v tele. Aj v tomto prípade sú post-intervenčné komplikácie takmer nulové, vrátane rizík inkontinencie; terapeutická úspešnosť je dobrá (40-80%), ale významné riziko recidív zostáva.
3. Technika LIFT (ligácia inter sfinkteriálneho fistulového traktu): inovatívny chirurgický postup založený na bezpečnom uzavretí vnútorného fistulous otvoru (cez intersphincteric priestor a nie cez endorectal jeden) a na sprievodné odstránenie infikovaného kryptoglandulárneho tkaniva (kvôli fistulas). Ide o najnovšiu, minimálne invazívnu, bezpečnú, účinnú a nenákladnú techniku ​​s dobrou úspešnosťou a nízkym rizikom opakovaného výskytu.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): používa pokročilé diagnostické nástroje (operatívny fistuloscope), ktoré umožňujú predovšetkým mať priamy pohľad na fistulous cestu z vnútra, tiež zdôrazňujú akékoľvek lokálne komplikácie. Okrem videnia, toto zariadenie vám umožňuje čistiť a vytvrdzovať samotnú fistulu z vnútornej strany, nasledovať krok za krokom podľa prevádzkových krokov na monitore; okrem toho operácia zahŕňa hermetické uzatvorenie vnútorného otvoru fistuly transanal, dôležitého na zabránenie prechodu fekálneho materiálu cez fistulu. Táto technika je obzvlášť vhodná na liečenie komplexných perianálnych fistúl. Ošetrením fistuly zvnútra sa eliminuje riziko spôsobenia poškodenia sfinkterov; aj v tomto prípade je teda riziko pooperačnej inkontinencie nulované.

Väčšinu času je pacient prevádzkovaný v dennej nemocnici, čo znamená, že môže ísť domov v ten istý deň ako operácia. Pre komplikovanejšie fistuly však môže byť pacient držaný v nemocnici dva alebo viac dní.

Po intervencii

Po operácii musí byť vnímanie miernej bolesti považované za absolútne normálny stav. Dokonca aj straty krvi predstavujú v rámci určitých limitov pomerne bežné riziko po intervencii. Po operácii na análnu fistulu sa môže bolesť kontrolovať podávaním liekov proti bolesti, ktorých dávky musí vždy stanoviť lekár.

Okrem toho, aby sa minimalizovala bolesť, pacient môže na mieste zásahu vykonávať šetrné teplovodné balenie vody (bedrový kúpeľ). Na uľahčenie evakuácie môže lekár predpísať laxatíva alebo lieky na zmiernenie stolice.

Možný príjem antibiotík (predchádzajúci lekársky predpis), ktoré sa majú užívať ústami, môže zabrániť nástupu pointervenčných infekcií.

Hlavné riziká spojené s operáciou análnej fistuly sú: \ t

1. infekcie
2. Fekálna inkontinencia
3. Relapsujúca fistula

Žiaducim prístupom je čo najviac sa vyhnúť casuisterii číslo 2; Inými slovami, snažíme sa zachovať kontinenciu zvierača prijatím (kedykoľvek je to možné) minimálne invazívnych techník, aj keď je to na úkor miery úspešnosti (nižšej) a rizika recidívy (vyššie) v porovnaní s tradičnými chirurgickými technikami. Takýto prístup však často zahŕňa vyššie náklady na zdravotnú starostlivosť, čo nie je bezvýznamný, ak vezmeme do úvahy súčasnú sociálno-ekonomickú situáciu v krajine.

Rizikám po intervencii možno čiastočne zabrániť tým, že sa osobitná pozornosť venuje hygiene rán a rešpektovaniu absolútneho odpočinku: týmto spôsobom sa zabráni infekcii rany a znovu sa objaví análna fistula.