všeobecnosť
Pemphigus je bulózna dermatóza s autoimunitnou etiológiou, charakterizovaná:
- Prítomnosť špecifických autoprotilátok namierených proti adhéznym molekulám medzi keratinocytmi (antigény sú reprezentované desmogleinmi), ktoré môžu byť merané v pacientovom sére a fixované na koži toho istého.
- Akantolýza (strata kontaktu medzi susednými epitelovými bunkami), čo vedie k tvorbe pľuzgierov a erózii v koži a / alebo slizniciach.
Diagnóza pemfigu je v podstate klinická (je to bulózna dermatóza), imunopatologická (charakterizácia autoprotilátok) a histologická (identifikuje celkový klinický obraz).
Choroba je chronická a je potenciálne smrteľná, ak sa nelieči.
Druhy pemfigu
Termín "pemfigus" označuje skupinu autoimunitných kožných ochorení, spojených vývojom bulóznych lézií. Tieto patologické stavy sú často navzájom korelované (vo všeobecnosti forma predstavuje niekoľko podtypov), ale klinicky sú odlišné od histologického a patofyziologického hľadiska.
Rôzne formy pemfigu možno klasifikovať podľa rôznych kritérií, ale histopatologické miesto tvorby bublín umožňuje základnú charakterizáciu.
V závislosti od umiestnenia bulóznych lézií v rôznych vrstvách epidermy, tj na základe úrovne, v ktorej dochádza k akantolýze, rozlišujeme:
- Pemphigus s nízkou akantolýzou (ovplyvňuje spojenia hlbokej oblasti epidermy, na úrovni bazálnej vrstvy). Patria do tejto skupiny:
- pemphigus vulgaris
- vegetatívny pemfigus
- Pemphigus vegetante z Hallopeau
- Neumann vegetatívny pemfigus
- Pemphigus s vysokou akantolýzou (ovplyvňuje spojenia povrchovej plochy epidermy na úrovni granulovanej vrstvy). Patria do tejto skupiny:
- pemphigus foliaceus
- pemphigus erythematosus
- endemický pemphigus foliaceus
Z klinického hľadiska je možné rozpoznať niektoré konkrétne formy prezentácie pemfigu:
- Pemphigus s IgA ;
- Pemfigus vyvolaný liečivom ;
- Paraneoplastický pemfigus ;
- Pemphigus herpetiformis .
Typ desmogleínu ovplyvnený autoprotilátkami môže tiež definovať formu pemfigu, ktorá sa vyskytla. Indikatívne sa môže vyskytnúť vysoká akantolýza v dôsledku prevalencie anti-Dsg3 protilátok, zatiaľ čo anti-Dsgl protilátky sa vyskytujú hlavne pri nízkej akantolýze .
Pemphigus vulgaris
Fotografie pemphigus vulgar
Pemphigus vulgaris je najbežnejšou klinickou formou a predstavuje veľmi závažné ochorenie kože a slizníc. Intervencia autoprotilátky proti desmogleínu spôsobuje separáciu buniek na úrovni spinálnej vrstvy (spodná časť epidermy) s následnou tvorbou bublín na slizniciach a koži, histologicky charakterizované prítomnosťou akantolytických prvkov (separácie).
Nástup pemphigus vulgaris je lokalizovaný a nie je zrejmý (záludný): spočiatku zahŕňa sliznice ústnej dutiny a susedných oblastí (ďasná, podnebie, orofarynx, epiglottis alebo hrtan), kde tieto lézie vznikajú ako bolestivé ulcerácie. Vzhľad pľuzgierov je spojený s často bolestivou symptomatológiou: lézie sťažujú žuvanie a prehĺtanie. Perorálny pemfigus je často spojený s charakteristickým zápachom. Nástup ochorenia môže ovplyvniť aj oblasť análu a genitálií.
Po niekoľkých týždňoch alebo mesiacoch sa na koži postupne objavujú aj poškodené kože. Bubliny môžu postihnúť celú vrstvu, ale sú sústredené najmä v slabinách, podpazušiach, krku, podmorských záhyboch atď. Všetky oblasti vystavené mechanickému tlaku môžu preto podliehať tomuto typu poranenia. V tomto prípade je znak Nikolsky (oddelenie epidermy po lokalizovanej kompresii kože) a znak Asboe-Hansen (možnosť rozšírenia bubliny ľahkým tlakom na perifériu) pozitívne. Na úrovni kože môžu byť blistre podobné tým, ktoré sa objavujú po popáleninách druhého stupňa.
Bubliny sú:
- ochabnutý: lokalizovaný vo vnútri epidermy a spojený s bunkovou adhéziou narušenou zmenenou funkciou desmozómov;
- extrémne krehká: strecha bubliny sa skladá z niekoľkých vrstiev buniek, ktoré sa dajú odstrániť trením prsta v blízkosti lézie (Nikolskyho znamenie);
- variabilných rozmerov (od jedného do viacerých centimetrov);
- „studené“, nie sú spojené s akýmkoľvek zápalovým procesom a vznikajú na zjavne zdravej koži;
- s jasným obsahom.
Bulózne lézie majú sklon k lámaniu a reepitelizácii s ťažkosťami. V tomto štádiu je pacient náchylný na infekcie. Pacient cíti bolesť v lézii (najmä na základe umiestnenia pľuzgierikov), ale necíti svrbenie.
Priebeh pemphigus vulgaris je subakútny alebo chronický. Vývoj ochorenia prebieha cez progresívne štádiá, až kým sa po diagnóze liečba neuskutoční.
Vegetatívny pemfigus
Zelenina pemphigus fotografie
Vegetatívny pemfigus predstavuje hypertrofický variant pemphigus vulgaris, ktorý môže predstavovať evolúciu (alebo môže začať ako taký). Vegetatívny pemfigus vykazuje klinický obraz podobný pemphigus vulgaris, ale je spojený s lepšou prognózou. Lézie sú spočiatku mäkké na dotyk, červenej farby a vyžarujú zápachovú tekutinu (mokrá vegetácia). Následne prasknutie intraepidermálnych bublín spôsobuje tvorbu erozívnych plakov. Najvýraznejším znakom je, že tieto kruté hypertrofické lézie majú tendenciu "vegetovať", to znamená byť detekované vzhľadom na kožu (hyperkeratotické formácie). V porovnaní s pemphigus vulgaris je táto forma lokalizovaná takmer nepretržite v blízkosti veľkých záhybov (axil a slabin) a vyznačuje sa prítomnosťou často mykotických superinfekcií.
Vegetatívny pemfigus je rozdelený do dvoch kategórií:
- Hallopeau vegetatívny pemphigus: bubliny † → vlhká vegetácia;
- Neumannov vegetatívny pemfigus: pustulárne lézie → † 'mokré vegetácie.
Priebeh je dlhší, ale tiež benígnejší ako pemphigus vulgaris, pretože má tendenciu lokalizovať sa v obmedzených kožných oblastiach.
Pemphigus foliaceus
Foto pemphigus Foliaceo
V pemphigus foliaceus sú prítomné iba autoprotilátky proti desmogleínu typu 1: z tohto dôvodu nie sú sliznice postihnuté chorobou, zatiaľ čo poškodenie kože ovplyvňuje väčšinu povrchových vrstiev epidermy. Pemphigus foliaceus sa vyznačuje varmi, ktoré často vznikajú na pokožke hlavy a potom prechádzajú na hrudník, chrbát a tvár. Na rozdiel od pemphigus vulgaris, tieto formácie nie sú prítomné orálne. Nástup je charakterizovaný ochabnutými bublinkami, ktoré, ak sa neliečia, majú sklon k prúdeniu spolu a siahajú po celom tele. V prípade pemphigus foliaceus sa objavia lézie, ktoré vzhľadom na ich povrchnosť a extrémnu krehkosť majú tendenciu sa veľmi ľahko zlomiť, čo vedie k vzniku eróznych lézií a tenkých šupinatých chrastot. Väčšina lézií je svrbenie. Keď je zápal povrchu kože spojený s priebehom (s obrazom deskvamatívnej erytrodermie), Pemphigus foliaceus je spojený s bolestivými príznakmi. Blistre sa podrobia deskvamácii a kontinuálnej tvorbe, čím sa pokožke dodá charakteristický exfoliatívny vzhľad (teda názov "foliaceo"). Často je nesprávne diagnostikovaná ako dermatitída alebo ekzém.
Pemphigus erythematosus
Tiež známy ako Sebearic Pemphigus od Senear-Usher
Pemphigus erythematosus je lokalizovaný variant pemphigus foliaceus. Je charakterizovaná prítomnosťou erytematózno-šupinovo-krustových lézií, ktoré sa nachádzajú hlavne na tvári a prednej a zadnej strednej hrudnej oblasti (seboroické miesta). Z histologického hľadiska je pemphigus erythematosus podobný foliacius, pričom v povrchových vrstvách epidermy sa tvoria mozaikové IgG usadeniny. Choroba má často podobné klinické aspekty ako lupus erythematosus: lézie na tvári sú často distribuované ako motýľ a vystavenie slnku vedie k zhoršeniu klinického obrazu. Kurz je benígnejší a pomalší (má tendenciu opakovať sa).
Pemphigus foliaceus endemický alebo fogo selvagem
Tiež známy ako brazílsky pemfigus
Endemický pemphigus foliaceus ovplyvňuje pôvodné populácie niektorých oblastí Brazílie. Predpokladá sa, že vírusová infekcia prenášaná muchy sa podieľa na etiológii ochorenia. Z klinického hľadiska je endemický pemfigus charakterizovaný veľmi bolestivými léziami, spojenými so silným pocitom pálenia: ulcerujú sa bubliny a spôsobujú kruté lézie obklopené zapálenou kožou. Iné klinické, histopatologické a imunologické aspekty sú podobné aspektom pemphigus foliaceus.
Pemphigus s IgA
Pemfigus v IgA predstavuje konkrétnu formu pemfigu, medzi najmenej škodlivými.
Ochorenie je charakterizované intraepidermálnymi ochabnutými pľuzgierikmi s podkožnými depozitmi IgA, ako aj neutrofilmi, eozinofilmi a niektorými akantolytickými bunkami: histologické znaky sú podobné vulgárnej forme, ale autoprotilátky patria do triedy IgA. Je charakterizovaná pľuzgierovitými prvkami, s typickým archiformným usporiadaním (účinok akantolýzy v subkorneálnej oblasti), ktorý sa nachádza na trupe a na proximálnej časti končatín. Kurz je celkom neškodný, ale má tendenciu opakovať sa. Diagnóza je v podstate založená na preukázaní úlohy IgA, zatiaľ čo liečba zahŕňa podávanie dapsonu.
Pemfigus v IgA je rozdelený na dva subtypy, ktoré sa líšia svojou lokalizáciou a rozdielnou koncentráciou neutrofilov:
- Neutrofilná intradermálna IgA dermatóza : bubliny sú hlboké a pustuly siahajú do celej hrúbky epidermu. Okrem toho je táto forma charakterizovaná bohatou subkorneálnou koncentráciou neutrofilov;
- Sneddon-Wilkinson pustulózny subcornea : má viac povrchových lézií a pustúl.
Paraneoplastický pemfigus
Paraneoplastický pemfigus je ochorenie, ktoré je vždy spojené s prítomnosťou malígneho nádoru. Táto porucha je komplikáciou niektorých foriem rakoviny, niekedy už zjavných, ale v niektorých prípadoch môže predchádzať diagnóze nádoru.
Vyskytuje sa hlavne pri nasledujúcich rakovinových stavoch:
- karcinómy;
- Lymfómy a leukémia;
- Sarkómy.
Kožná forma môže pochádzať z produkcie špecifických medzibunkových protilátok (alebo antigénov) a z celkovej depresie imunitnej aktivity nádorom.
Z histologického hľadiska má paraneoplastický pemfigus suprabazálnu akantolýzu, ktorá je spojená s dermatopilárnym edémom (zvyčajne nie je prítomný) a perivaskulárnym lymfocytovým infiltrátom. Patológia indikuje konkrétnu klinickú entitu pemfigu, odlišnú od klinického a antigénneho hľadiska: autoimunitný proces spôsobuje tvorbu autoprotilátok namierených proti desmogleínom (Dsg3, Dsg1) a proti iným rôznym molekulám prítomným na koži a na membránach. sliznice (plectin, desmoplachin, p170 atď.). Paraneoplastický pemfigus je ochorenie, ktoré sa prejavuje veľkými oblasťami disekcie kože a slizníc: často zahŕňa závažné vredy úst a pier, rezy, jazvy a kožné pľuzgiere.
Na rozdiel od iných foriem môže byť spojená s postihnutím dolných dýchacích ciest, ktoré vážne postihujú pľúca. Liečba zameraná na liečenie pacientovej nádorovej lézie môže zlepšiť stavy spojené s paraneoplastickým pemfigom, ale poškodenie pľúc je všeobecne ireverzibilné.
Pemphigus herpetiformis
Pemphigus herpetiformis sa vyznačuje výskytom lézií s prechodnými charakteristikami medzi pľuzgiermi a pľuzgierikmi, s prchavým urtikariátom. Distribúcia lézií býva periférna, s odstredivým predĺžením. Z histologického hľadiska je možné zvýrazniť prechod eozinofilov cez bazálnu membránu (eozinofilnú exocytózu) a neprítomnosť akantolýzy. Kurz má tendenciu byť benígny, hoci sa môže potenciálne vyvinúť do pemphigus vulgaris alebo foliaceus.
