Nezvratná kóma G.Bertelliho

všeobecnosť

Nezvratná kóma je stav hlbokého bezvedomia, charakterizovaný definitívnym zatknutím všetkých funkcií mozgu a mozgového kmeňa ( smrť mozgu ).

Bohužiaľ, pacient nemôže byť prebudený, ale môže byť „umelo“ živý.

V skutočnosti, diagnostické vyšetrenia ukazujú, že krv už neteká do mozgu, hoci srdcová aktivita zostáva.

Najčastejšie príčiny ireverzibilnej kómy sú:

Predĺžená kardiocirkulačná zástava (v dôsledku nedostatku prívodu kyslíka do tkanív, hemoragického šoku, intoxikácie atď.);
Úraz hlavy ;
Ťažká mŕtvica .

Nezvratná kóma zahŕňa stratu vegetatívnych funkcií, čo je evidentné kvôli absencii reakcie na silné vonkajšie stresy, ako sú bolestivé (nociceptívne) alebo akustické podnety, neschopnosť autonómne dýchať, pokles krvného tlaku a pokles telesnej teploty ( hypotermia ).

Konečné zastavenie mozgovej aktivity dokazujú dva ploché elektroencefalogramy (EEG), ktoré sú od seba vzdialené mnoho hodín. Tento stav zodpovedá vo všetkých ohľadoch smrti pacienta. Z právnych dôvodov zahŕňa diagnóza nevratnej kómy starostlivé pozorovanie niekoľkých hodín komisiou špecializovaných lekárov, ktorí využívajú všetky klinické údaje a inštrumentálne pomôcky na objasnenie minimálnych a teoretických pochybností.

Akonáhle lekári túto situáciu nariadia, neexistuje možnosť prebudenia pacienta. V tomto prípade je možné zvážiť darcovstvo orgánov .

čo

Nezvratná kóma je stav mozgovej smrti (alebo smrti mozgu) s pretrvávajúcou srdcovou aktivitou. Tento stav sa zhoduje s posledným štádiom (alebo stupňom), závažnejším a hlbším ako kóma; Z tohto dôvodu sa ireverzibilná kóma tiež nazýva „ kóma štvrtého stupňa “ alebo „ kóma 4. štádia “.

Vedeli ste, že ...

Kóma - chápaná ako všeobecný stav hlbokého a trvalého bezvedomia - nie je známkou smrti mozgu, tj nezvratného zastavenia všetkých funkcií mozgu, ale môže sa v tomto stave vyvíjať.

Nezvratná kóma zodpovedá najhlbšiemu stavu kómy a vyznačuje sa úplným vymiznutím príznakov mozgovej aktivity, nedostatkom reflexov a neautonómnym dýchaním . Jednotlivec nemá žiadne vedomie o sebe, o okolitom prostredí a podnetoch, ktoré z neho vyplývajú. V tomto patologickom stave však srdcový tep pretrváva.

Nezvratná kóma je teda trochu umelá situácia: pacient potrebuje mechanické dýchanie, ktoré mimo intenzívnej terapie nemôže trvať dlhšie ako niekoľko minút.

Aké sú stupne hĺbky kómy?

Pred ponorením sa do vlastností nezvratnej kómy je potrebné zhrnúť rôzne stupne hĺbky kómy, aby sme lepšie porozumeli rôznym zmenám stavu vedomia.

V závislosti od oblastí mozgu, ktoré sa podieľajú na lézii, sa kóma klasifikuje do 4 stupňov gravitácie ; ku každému z nich zodpovedajú špecifické vlastnosti, ktoré ho robia obchodovateľným alebo nie.

K týmto rôznym stupňom zodpovedá hĺbka stavu bezvedomia, to znamená:

1. stupeň kómy (alebo prvá fáza) : je to mierna kóma. Subjekt sa javí v spiacom stave: nemôže ostať bdelý, ale je schopný reagovať, aj keď s ťažkosťami, na verbálne a bolestivé podnety prichádzajúce zvonku. Kóma prvého stupňa je reverzibilná;
2. stupeň (alebo druhá etapa) kóma : je to hlbší stav ako ten predchádzajúci. Predmet nereaguje na verbálne podnety, ale udržiava schopnosť reagovať na bolestivé podnety. Reflexy z pupily a rohovky sa strácajú, ako aj schopnosť zadržať zvierače (preto existuje obraz inkontinencie). Aj v tomto prípade je kóma reverzibilná, hoci časy prebudenia sú dlhšie;
Kóma tretej triedy (alebo tretia etapa) : je to hlboká kóma, v ktorej je úplná absencia reakcie na vonkajšie podnety. Pacient môže mať: zvýšenú telesnú teplotu (hypertermia), zvýšenú srdcovú frekvenciu (tachykardiu) a výrazné zmeny frekvencie dýchania. Kóma tretieho stupňa sa môže vyvinúť do smrti mozgu alebo môže byť reverzibilná, hoci s významnými dôsledkami;
4. stupeň kómy (alebo štvrtá etapa) : je to najzávažnejší a najzávažnejší stav bezvedomia; zodpovedá stavu nevratnej kómy alebo smrti mozgu. Žiadny pacient, ktorý spĺňa kritériá druhého stupňa stavu komatózy, sa nemôže zotaviť.

príčiny

Nezvratná kóma je výsledkom dysfunkcie oboch mozgových hemisfér alebo poškodenia vzostupnej retikulárnej formácie (tiež známej ako „vzostupný aktivačný retikulárny systém“, ide o komplex neurónov špecializovaných na kontrolu stavu bdelosti a rytmu cirkadián, ktorý sa nachádza v mozgovom kmeni). Inými slovami, tento stav závisí od zmeny tých oblastí, ktoré sú zodpovedné za udržanie stavu vedomia : pacient v nezvratnej kóme nie je bdelý a nevie.

Pri vzniku ireverzibilnej kómy môžu byť rôzne príčiny, štrukturálne (napr. Zvýšený intrakraniálny tlak a mozgová ischémia) a nie (ako v prípade toxických porúch alebo metabolických nerovnováh). Tento stav môže závisieť aj od primitívneho postihnutia mozgu (neurologické ochorenia) alebo od radu extrakraniálnych patológií (napr. Metabolické problémy, zlyhanie dýchania atď.).

Medzi najčastejšie príčiny ireverzibilnej kómy patria:

Predĺžená kardiocirkulačná zástava, bez ohľadu na jej pôvod:
- Nedostatok prívodu kyslíka do tkanív;
- Intoxikácia (zneužívanie alkoholu, barbiturátov, opiátov alebo narkoleptík);
- Infarkt mozgového, cerebrálneho alebo mozgového kmeňa;
- Hemoragický šok.
Úraz hlavy :
- Brain mozgu;
- Intrakraniálne krvácanie spôsobené nárazom;
- Tvorba mozgových hematómov (extradurálna, subdurálna alebo intracerebrálna).
Ťažká mŕtvica :
- Mozgové krvácanie;
- Mozgová ischémia.

Okrem toho, ireverzibilná kóma môže byť výsledkom stavov, ktoré vyvolávajú rozsiahle účinky (ako je hypoglykémia, hypoxia, urémia a predávkovanie) alebo fokálne stavy (zriedkavejší výskyt; unilaterálna fokálna hemisférická lézia môže zmeniť vedomie, ak je kontralaterálna hemisféra už ohrozená).

Ďalšími príčinami ireverzibilnej kómy sú:

Infekcie a ich komplikácie (napr. Meningitída, encefalitída, absces mozgu atď.);
Cievne prejavy (napr. Subarachnoidné krvácanie, encefalopatia, venózna trombóza a vaskulitída);
Nádory mozgu;
Závažné zmeny termoregulácie (hypotermia alebo naopak hypertermia);
Epilepsia (epileptická kóma);
Neurodegeneratívne ochorenia (Alzheimerova choroba, limbická encefalitída a Creutzfeldtova-Jakobova choroba).

Nezvratná kóma môže závisieť aj od metabolických príčin, ako sú:

Hyperglykémia (glykemická kóma);
Hypoxia mozgu (sekundárna, napríklad intoxikácia oxidom uhoľnatým);
Zmeny acidobázickej rovnováhy;
Zlyhanie obličiek alebo pečene;
Endokrinné poruchy (pankreas, štítna žľaza, nadobličky, hypofýza atď.).

Symptómy a komplikácie

Nezvratná kóma, tiež nazývaná dépassé, je zdĺhavá strata vedomia, z ktorej sa subjekt nemôže prebudiť. K smrti dochádza v dôsledku skutočnosti, že poranenie mozgu je také závažné a rozsiahle, že spôsobuje nedostatočnosť a smrť mozgu.

Pacient leží nehybne so zavretými očami a je v stave nereagovania na príkaz alebo na silné vonkajšie napätie, bez ohľadu na to, aký stimul je aplikovaný (bolestivý, jasný alebo akustický).

V skutočnosti sa ireverzibilná kóma prejavuje stratou vegetatívnych funkcií ; to zahŕňa:

Neschopnosť samostatne dýchať;
Pokles krvného tlaku;
Zníženie telesnej teploty (hypotermia).

V ireverzibilnom kóme sa krvný obeh udržiava vo funkcii len na zachovanie vitality orgánu (alebo orgánov) určeného na odstránenie so súhlasom členov rodiny.

Kóma, smrť mozgu a vegetatívny stav

Vegetatívny stav je strata funkcií mozgových hemisfér, teda svedomia a života vzťahu, ale je sprevádzaná prijateľnou autonómiou dychu a všetkých automatických funkcií organizmu. Na rozdiel od chronického vegetatívneho stavu je štvrté štádium kómy ireverzibilné a charakterizované zastavením všetkých mozgových aktivít ( mozgová nedostatočnosť ).
Smrť mozgu nepredstavuje vývoj kómy, ale je to iný, nezvratný stav: naznačuje, že človek už nie je schopný samostatne riadiť životne dôležité funkcie.

diagnóza

Nevratná kóma je veľmi komplexný stav, ktorého hodnotenie zahŕňa niekoľko medicínskych odborov, a to: neurológiu, internú medicínu, kardiológiu a forenznú medicínu.

Diagnóza ireverzibilnej kómy je založená na dôkazoch niektorých klinických príznakov, ako sú:

Absencia stavu bdelosti a svedomia (stav kómy);
Absencia reflexu rohovky (pupilárna isflexia);
Absencia spontánneho dýchania (apnoe);
Absencia reakcií na podnety (absencia reflexov kmeňa).

Lekár musí zistiť, či neexistujú faktory, ktoré by mohli zasahovať do všeobecného klinického obrazu, preto musí overiť, či subjekt v kóme nie je v hypotermii (zníženie telesnej teploty pod normálnu hodnotu 37 ° C) alebo obeť ochorenia. intoxikácie látkami alebo liekmi, ktoré znižujú nervový systém. Iné stavy, ktoré sa majú vylúčiť pred deklarovaním ireverzibilnej kómy, sú systémová hypotenzia a prítomnosť sprievodných endokrinných metabolických patológií, ktoré môžu zmeniť neurologický obraz (hypoglykemická kóma, hepatálna encefalopatia atď.).

Absencia krvného prietoku mozgu

V prípade ireverzibilnej kómy zobrazovacia diagnostika, ako je počítačová axiálna tomografia (CT) a zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI), ukazuje, že krv už neplynie do mozgu.

Absencia mozgovej elektrickej aktivity

V ireverzibilnom kóme zostáva elektroencefalogram dlhší čas plochý, napriek prerušeniu sedatívneho podávania.

Nevratná kóma: Glasgowova stupnica

Na definovanie úrovne vedomia sa používa špecifická stupnica nazývaná Glasgowova stupnica kómy, ktorá je založená na hodnotení 3 parametrov:

Slovná odpoveď / schopnosť vyjadriť sa;
Schopnosť otvoriť oči;
Odozva motora.

Pre každý z týchto parametrov sa uvádza skóre od 1 do 5. Suma preto môže spadať do intervalu medzi 15 (hodnota indikujúca úplný stav vedomia a bdelosti) a 3 (minimálne skóre, index hlbokej kómy).

Chcem nariadiť smrť mozgu

Diagnostický postup na určenie stavu ireverzibilnej kómy je formulovaný a podlieha veľmi jasným usmerneniam (Vyhláška Ministerstva zdravotníctva z 11.04.2008, uverejnená v Úradnom vestníku č. 136).

Nemocničný manažment zdravia, na žiadosť ošetrujúceho lekára alebo pohotovostnej služby, ktorá lieči pacienta, zvoláva radu zloženú z troch lekárov:

Neurológ (alebo alternatívne odborník v odbore elektroencefalografie, ako je neurofyziológ alebo neurochirurg);
Špecialista na anestéziu a resuscitáciu ;
Lekár (anatomo-patológ alebo lekár oddelenia zdravotníctva), ktorému je zverená úloha ručiteľa správneho výkonu postupu.

Títo odborníci majú za úlohu sledovať pacienta na celkovú dobu 6 hodín (dospelí a deti staršie ako 5 rokov), aby sa zistila prítomnosť 3 parametrov potrebných na deklarovanie stavu ireverzibilnej kómy, tj :

Strata vedomia a bdelosti sprevádzaná stratou reflexov mozgových kmeňov a stratou autonómneho dýchania;
Absencia mozgovej aktivity, detekovaná elektroencefalogramom (EEG);
Absencia cerebrálneho prietoku krvi, detekovaná angiografiou lebky, cerebrálnej angiografie, cerebrálnej scintigrafie alebo transkraniálneho dopplera.

Zasadaná rada lekárov je povinná vykonať dve merania opísaných parametrov, jednu na začiatku 6 hodín pozorovania a jednu na konci.

Ak sú tieto kritériá splnené, existuje dvojnásobne potvrdená a právne platná validácia diagnózy smrti mozgu.

Varovanie! Diagnóza ireverzibilnej kómy umožňuje prerušenie zdravotníckych služieb osobe. Je potrebné dbať na to, aby sa procesné konanie, ktorého cieľom je vyhlásiť stav nevratnej kómy s eutanáziou, nezamieňalo. V kóme štvrtého stupňa už neexistuje spôsob, ako obnoviť mozgové funkcie, ktoré sú nezvratne ohrozené, čo je podmienka, ktorá samo osebe vyhlasuje smrť.

liečba

Ako naznačuje pojem „nezvratný“, z poslednej fázy obnovy kómy nie je možné a nanešťastie neexistujú žiadne užitočné intervencie na obnovu životne dôležitých funkcií. Inými slovami, diagnóza ireverzibilnej kómy je ekvivalentom smrti osoby .

Čo sa stane po diagnóze ireverzibilnej kómy

Nezvratná kóma: kardio-respiračná podpora

Po potvrdení diagnózy ireverzibilnej kómy sú pozastavené všetky kardio-respiračné podporné liečby.

Počas apnoe pacienta v ireverzibilnej kóme sa môžu vyskytnúť reflexy miechového mechúra (fenomén Lazarus); tieto pohyby zahŕňajú opistotonos (hyperextenzia a spasticita hlavy a chrbtice), rotácia krku, stuhnutie nôh a ohyb horných končatín.

Ukončenie ventilačnej podpory má za následok terminálne arytmie; posledná zástava srdca pacienta v ireverzibilnom kóme nastáva po niekoľkých hodinách alebo niekoľkých dňoch.

Nezvratná kóma: darovanie orgánov

Po ukončení procedurálneho postupu, ktorého cieľom je vyhlásiť stav nezvratného kómu, možno zvážiť možnosť darcovstva orgánov, a to na základe súhlasu rodinných príslušníkov a ak to všeobecné podmienky umožňujú (napr. Ak je subjekt dobrým kandidátom na vek) alebo neexistujú žiadne závažné sprievodné ochorenia).

V tomto prípade môže byť pacient v ireverzibilnom kóme umelo udržiavaný "živý" s resuscitačným zariadením až do odstránenia darcovstva orgánov, v súlade s usmerneniami Národného transplantačného centra.