všeobecnosť
Trombocytopenická trombotická purpura ( TTP ) alebo Moschowitzov syndróm je zriedkavé ochorenie krvi.
Z klinického hľadiska je tento stav spojený s trombotickou mikroangiopatiou, poruchou charakterizovanou patologickou tvorbou agregátov krvných doštičiek ( trombov ) v malých krvných cievach celého organizmu.
Pri trombotickej trombocytopenickej purpure to vedie k:
- Redukcia krvných doštičiek v dôsledku ich nadmernej konzumácie (preto sa nazýva " trombocytopenický" : tieto bunky sa používajú na zrážanie krvi);
- Mechanické poškodenie erytrocytov ( hemolytická anémia );
- Neurologické symptómy .
Prezentácia je často akútna a veľmi vážna : ak TTP nie je rozpoznaná a liečená, epizóda môže degenerovať až do kómy a viesť k smrti v 90% prípadov .
Zvolenou liečbou trombotickej trombocytopenickej purpury je výmena plazmy (tj nahradenie plazmy pacienta plazmou od darcov, ale niekedy je potrebné zvážiť imunosupresívnu liečbu alebo iné intervencie.
čo
Trombotická trombocytopenická purpura: definícia a charakteristiky
Trombotická trombocytopenická purpura je hematologické ochorenie charakterizované zníženými trombocytmi, hemolytickou anémiou a neurologickými poruchami, zmenami funkcie obličiek a horúčkou.
Trombocytopénia je spôsobená zníženou enzymatickou aktivitou ADAMTS 13 . Tento nedostatok môže byť sekundárny k mutáciám v géne kódujúcom proteín ( dedičnú formu ) alebo môže byť získaný počas života, všeobecne kvôli vlastnej produkcii protilátok, ktoré idú proti tomuto proteínu ( autoimunitná forma ).,
Dôsledkom tejto dysfunkcie je v každom prípade tvorba trombu v malých krvných cievach celého organizmu (preto sa nazýva trombotická ).
V priebehu života môžu byť epizódy trombotickej trombocytopenickej purpury jednorazové alebo opakované .
TTP: terminológia a synonymá
Trombotická trombocytopenická purpura je tiež známa ako Moschowitzov syndróm, podľa mena lekára, ktorý prvý krát opísal klinický obraz v roku 1924. Patogenéza TTP však zostala až do 80. rokov nerozpoznaná.
Trombotické mikroangiopatie: čo sú
Trombocytopenickú trombotickú purpuru (TTP) možno považovať za "prototyp" trombotických mikroangiopatií (MT), tj okluzívnych porúch vaskulárnej mikrocirkulácie, charakterizovaných systémovou a / alebo intra-renálnou agregáciou krvných doštičiek (trombov), z ktorých nasledujú:
- Konzumácia počtu krvných doštičiek ;
- Hemolytická anémia spôsobená mechanickým poškodením erytrocytov.
Patologická tvorba agregátov krvných doštičiek (trombov) nespôsobuje úplnú oklúziu krvných ciev, ale obštrukciu lúmenu, čo spôsobuje nebezpečné zníženie prívodu kyslíka do rôznych orgánov (obličky, pečeň, srdce, mozog atď.) a rad ischémie.
príčiny
Trombocytopenická trombotická purpura je multifaktoriálne ochorenie, to znamená, že závisí od kombinácie niekoľkých faktorov, ktoré prispievajú. TTP sa vyskytuje hlavne v dospelosti .
V patogenéze trombotickej trombocytopenickej purpury je zapojený von Willebrandov faktor (VWF alebo faktor VIII), veľmi dôležitý pri zrážaní krvi .
Pri vzniku ochorenia by došlo k systémovému poškodeniu endotelu, čo by malo za následok uvoľnenie veľkého množstva VWF multimérov, ktoré sú väčšie ako tie, ktoré sú normálne prítomné v plazmatickej hladine, ktorá interaguje s krvnými doštičkami (v praxi von Willebrandov faktor akumuluje a pôsobí ako agregačné centrum pre trombocyty).
V tomto bode za normálnych podmienok zasahuje špecifická kovová proteáza, ADAMTS 13, ktorý ako štiepiaci enzým degraduje multiméry s vysokou molekulovou hmotnosťou na monoméry. U väčšiny pacientov s trombocytopenickou, získanou alebo familiárnou trombotickou purpurou sa aktivita tohto plazmového proteínu znižuje na menej ako 5% .
Dôsledkom nedostatku ADAMTS 13 je pretrvávanie multimérov produkovaných endotelovými bunkami, ktoré nie sú štiepené, predisponujú adhéziu a agregáciu krvných doštičiek na ich povrchu. Konečným výsledkom je tvorba mikrovaskulárnych trombov so zmenenou cirkuláciou a multi-orgánovou ischémiou. Komplikácie tejto kaskády udalostí sú potenciálne letálne.
klasifikácia
Trombocytopenická trombotická purpura sa môže klasifikovať na:
- Rodinná forma : vyskytuje sa po narodení alebo v detstve, s veľmi nízkymi hodnotami krvných doštičiek. V plazme pacientov s familiárnym TTP je aktivita ADAMTS 13 prakticky neprítomná kvôli homozygotnej mutácii v géne, umiestnenej na chromozóme 9q34, ktorý kóduje enzým. Vrodená forma trombotickej trombocytopenickej purpury sa prenáša autosomálne recesívnym spôsobom: rodičia sú zdravými nosičmi mutácie, zatiaľ čo každé dieťa z dvojice má 25% pravdepodobnosť ochorenia.
- Získaná forma : nastáva v období dospievania alebo dospelosti, s veľmi variabilnými príznakmi. V akútnych fázach získanej trombocytopenickej trombotickej purpury je plazmatická aktivita ADAMTS 13 prakticky neprítomná kvôli prítomnosti (v 48-80% prípadov) autoprotilátok, ktoré inhibujú enzým. Inak sa zdá, že dochádza k prechodnej chybe pri produkcii alebo znížení prežitia ADAMTS 13.
Trombocytopenická trombotická purpura môže byť idiopatická, tiež nazývaná "bez známej príčiny"; tento typ TTP predstavuje významnú časť prípadov.
Na druhej strane iná forma trombotickej trombocytopenickej purpury je sprostredkovaná liečivom.
Prisťažujúce a / alebo predispozičné faktory
Trombotická trombocytopenická purpura sa môže vyskytnúť v súvislosti s:
- Tehotenstvo a šestonedelie;
- Autoimunitné ochorenia;
- ochorenie pečene;
- Diseminovaná neoplázia;
- Zápaly alebo chronické metabolické patológie;
- infekcie;
- sepsa;
- Lieky (vrátane tiklopidínu, klopidogrelu, chinidínu, cyklosporínu A a mitomycínu C);
- Alogénna transplantácia kmeňových buniek;
- Transplantácia tuhých orgánov;
- Hlavná operácia.
Symptómy a komplikácie
Trombocytopenická trombotická purpura je charakterizovaná mikroangiopatickou hemolytickou anémiou, trombocytopéniou, postihnutím centrálneho nervového systému, horúčkou a zlyhaním obličiek . Nie vždy sú však všetky tieto prejavy prítomné na začiatku ochorenia.
Ďalej je potrebné pripomenúť, že vonkajšie znaky a symptómy trombotickej trombocytopenickej purpury idú ruka v ruke s progresívnou tvorbou mikrotrombov v rôznych orgánoch a tkanivách, z ktorých vyplýva ich funkčné poškodenie.
Uremický hemolytický Gasserov syndróm vs trombotická trombocytopenická purpura
Keď renálne postihnutie predstavuje pri prezentácii klinického obrazu prevažujúci znak, stav je definovaný ako Gasserov uremicko-hemolytický syndróm (HUS) . Rozdiel medzi TTP a HUS však nie je vždy jednoduchý, takže niektoré zdroje navrhli interpretovať tieto dve poruchy ako dva prejavy jednej klinickej jednotky.
Čo sa týka prezentácie, trombotická trombocytopenická purpura môže byť rozdelená do dvoch typov:
- Izolovaná epizóda trombotickej trombocytopenickej purpury;
- Chronická rekurentná trombocytopenická purpura.
Ako sa prejavuje
Trombotická trombocytopenická purpura sa najčastejšie vyskytuje v akútnej forme, rýchlo sa vyvíjajúca v niektorých dňoch, s prodromálnymi symptómami veľmi variabilnými od prípadu k prípadu (artralgia, pleurálna bolesť, Raynauldov jav atď.).
Ak sa vyskytne epizóda TTP, zvyčajne sú prítomné nasledujúce hematologické zmeny :
- Plateletsopénia (pri medulárnej úrovni sa pozoruje zvýšenie počtu megakaryocytov);
- Mikroangiopatická hemolytická anémia : zahŕňa fragmentáciu erytrocytov ( schistocytov alebo buniek helmy).
- Vysoká hladina kyseliny mliečnej v sére dehydrogenázy .
Závažnosť týchto abnormalít odráža rozsah mikrovaskulárnej agregácie krvných doštičiek.
Okrem toho, v prítomnosti trombotickej trombocytopenickej purpury sa pacient môže prejaviť:
- horúčka;
- Neurologické symptómy (prejavy pripisované mikro-trombotickým léziám mozgových ciev):
- zmätenosť;
- bolesť hlavy;
- Zmeny v správaní;
- Ohnisková strata senzorických a motorických funkcií: napr paréza, afázia, poruchy visusu, svalová slabosť, zmenený duševný stav atď .;
- Embolizácia mozgového infarktu (v niektorých prípadoch).
- Príznaky krvácania sliznice:
- Malé krvácanie do kože (petechiae a / alebo ekchymózy);
- Strata krvi z nosa (epistaxa);
- Krvácajúce gumy;
- Veľmi hojné menštruačné toky;
- Zriedkavo sa vyskytne krvácanie súvisiace s orgánom;
- Bledosť pokožky alebo naopak fialová (červenkastá farba);
- Renálne symptómy (olúria, anúria, atď.);
- Bolesť brucha, hnačka, vracanie a postihnutie pankreasu (akútna pankreatitída).
V závažných prípadoch trombotickej trombocytopenickej purpury sa môžu vyskytnúť kŕče alebo kóma .
Zapojenie obličiek môže viesť k akútnemu zlyhaniu obličiek, zatiaľ čo abdominálne symptómy z vnútorných mikroinfarktov môžu simulovať akútne brucho .
Pri absencii špecifickej liečby je mortalita vyplývajúca z TTP asi 90%.
diagnóza
TTP: ako sa diagnostikuje?
Diagnóza trombotickej trombocytopenickej purpury je založená na prítomnosti klinických príznakov a krvných testov, vychádzajúc z vylúčenia iných podobných patológií.
V súčasnosti sa snažíme vyvinúť test založený na dávke ADAMTS 13 .
Trombotická trombocytopenická purpura: laboratórne nálezy
V prítomnosti trombotickej trombocytopenickej purpury krvné testy ukazujú nasledujúce zmeny: \ t
- Počet krvných doštičiek : je označený (počet krvných doštičiek <50 000 jednotiek na µl) a na úrovni kostnej drene sa pozoruje zvýšenie počtu megakaryocytov;
- Hemolytická anémia : vždy prítomná, v mnohých prípadoch je závažná (hematokrit <20%; hemoglobín <10 g / dl). Anémia zahŕňa detekciu schistocytov v periférnom krvnom nátere: tieto bunky sú tvorené turbulentným prúdením v čiastočne okludovaných oblastiach mikrocirkulácie, skôr agregáciou krvných doštičiek hlavne ischemickým alebo nekrotickým tkanivom, než bunkovou lýzou. Hemolytická anémia je tiež spojená s prítomnosťou retikulocytózy a nukleových erytrocytov;
- Zvýšenie LDH a nepriamej bilirubinémie ;
- Negatívny test Coombs (priamy aj nepriamy).
Môže byť prítomný aj:
- Leukocytóza s nezrelými formami;
- Vysoká hladina dusíka močoviny v krvi a kreatinínu v sére;
- Znížené alebo nepochybné hladiny haptoglobínu.
terapia
Trombotická trombocytopenická purpura: aké sú možnosti intervencie?
V súčasnosti sú v súčasnosti dostupné liečby na zvládnutie akútnej epizódy trombotickej trombocytopenickej purpury:
- Výmena plazmy (PEX) : transfúzny postup, ktorý spočíva v nahradení plazmy pacienta plazmou darcu, aby sa dosiahlo odstránenie protilátok anti-ADAMTS 13. Výmena plazmy sa opakuje denne, kým sa rámec normalizuje. Plazmová výmenná terapia znižuje mortalitu TTP na 20%.
- Priama infúzia zmrazenej plazmy, vždy odvodená od darcov.
Tieto postupy môžu byť spojené s liečbou kortikosteroidmi alebo imunosupresívami .
V niektorých prípadoch je potrebné zasiahnuť s odstránením sleziny ( splenektómia ), ktorá interferuje s produkciou anti-ADAMTS autoprotilátok 13.
Včasná a účinná liečba môže významne znížiť úmrtnosť. Denná transfúzna terapia a imunosupresia liečiv indukujú remisiu trombotickej trombocytopenickej purpury, ale možné komplikácie súvisiace s mikrotrombózou zostávajú vysoké.
