všeobecnosť
Stenóza karotídy je ochorenie, ktoré postihuje karotický arteriálny systém.
Termín stenóza v tomto prípade indikuje zníženie veľkosti cievy, v dôsledku čoho sa znižuje prietok krvi v smere zúženia; následuje stav utrpenia orgánov, ktoré dosiahla, kvôli nedostatku kyslíka a živín prenášaných krvou.
Hlavnou príčinou karotickej stenózy je ateroskleróza, konkrétna forma artériosklerózy, ktorá postihuje veľké cievy.
Čo je to karotická stenóza. Patologická anatómia
Stenóza (z gréckeho στενόω ‰, úzkeho) karotidy je zúženie karotického vasálneho lúmenu. Pred podrobným opisom patológie je vhodné stručne spomenúť anatómiu karotického systému. Toto sa skladá z:
- Dve bežné krčné tepny, vpravo a vľavo.
- Dve vetvy pre jednu spoločnú karotídu: vnútornú a vonkajšiu karotídu .
- Kolaterálne vetvy, ktoré vznikajú z vnútorných a vonkajších karotidov.
Karotický systém, prostredníctvom svojich rôznych následkov, ide do spláchnutia mozgových oblastí a oblastí hlavy zodpovedajúcich tvári a očiam. Čiastočná alebo úplná oklúzia karotickej artérie vedie k javu ischemického typu, ktorý ovplyvňuje perfundované tkanivá, pretože je znížená rýchlosť prietoku krvi odčerpávanej srdcom. Výsledok karotickej oklúzie je jasne dramatický, pretože nekysličené tkanivá podliehajú nekróze (bunková smrť). Po nekróze tkanív môže nasledovať mŕtvica a keď je karotická stenóza závažná, smrť chorého jedinca.
Zo štúdií patologickej anatómie (tj o tom, ako sa objavuje tkanivo alebo orgán ovplyvnený patológiou), uskutočnených na karotidách postihnutých stenózou, sa objavili nasledujúce charakteristiky:
- Oklúzia je častejšia v ľavej karotickej artérii, ktorá vzniká priamo z aortálneho oblúka v hrudníku. Dôvodom je nasledovné. Ateroskleróza výhodne postihuje veľké cievy a v prípade ľavej karotickej artérie priame spojenie s väčšou cievou predisponuje cievu k rizikám stenózy ateromatózneho pôvodu, ktorá je vyššia ako pravá karotída; ten sa v skutočnosti rodí z anonymnej tepny, ktorá pochádza z aortálneho oblúka.
- Poranenia mozgu, spôsobené ischémiou, sú viac-menej vyznačené na základe rozsahu zúženia karotídy. Existuje priama proporcionalita: väčšia oklúzia cievy teda znamená vážnejšie poškodenie a progresívne zhoršenie symptómov.
- Oklúzie sa zvyčajne vyskytujú na úrovni bifurkácií a na počiatku kolaterálnych vetiev karotidov.
Stenóza karotídy je typicky mužská patológia, pretože ateroskleróza, hlavná príčina stenózy, postihuje mužov viac ako ženy. Okrem toho je to patológia, ktorá nikoho nezachráni, pretože ateroskleróza je stav, ktorý skôr alebo neskôr postihuje každého jednotlivca.
Príčiny karotickej stenózy. patofyziológie
Hlavnou príčinou karotickej stenózy je ateroskleróza, konkrétna forma artériosklerózy, ktorá postihuje prednostne arteriálne cievy veľkých kalibrov. Ateroskleróza je charakterizovaná výskytom, na úrovni intímneho zvyku a najvnútornejších vrstiev strednej vrstvy arteriálnej cievy, detekovaného plaku s presnými kontúrami. Toto zameranie sa nazýva ateróm . Ateróm má fibrolipidovú konzistenciu: vláknitá zložka je spôsobená proliferáciou vláknitého spojivového tkaniva ("cikarpetické" tkanivo); lipidová zložka namiesto toho pochádza z krvnej plazmy a pozostáva z kryštálov cholesterolu, triglyceridov a mastných kyselín.
Nástup aterómu je spôsobený niekoľkými faktormi, z ktorých všetky sú rovnako dôležité. Najznámejšie sú:
- vysoký tlak
- obezita
- fajčenie
- hypercholesterolémia
- Sedavý život
- cukrovka
- starnutie
Ateróm, ktorý sa vyvíja na úrovni intímneho zvyku cievy, vzniká po nerovnováhe medzi stenou cievy a krvou cirkulujúcou v lúmene tepny. Inými slovami, faktory, ktoré indukujú aterosklerózu, spôsobujú zmenu krvného prietoku v cieve tak, aby sa vytvorila lézia v stene cievy, tj v endoteli. Lézia vytvára zápalovú situáciu a odoberá krvné plazmatické bunky, ako sú červené krvinky a biele krvinky, ktorých zásah vytvára prvý malý plak. Vysoký krvný tlak, napríklad, vytvára vírivý prúd v tepnách. To vysvetľuje, prečo sa aterómy vyvíjajú elektricky tam, kde sú bifurkácie karotídy: tu sú vyššie namáhania, ktorým je vystavená loď. Ďalším príkladom nestability vo vzťahu medzi vnútornou stenou krčnej tepny a krvou je starnutie, čo ovplyvňuje každého jednotlivca. Znižuje elasticitu a kontraktilitu artérií, čím mení prietok krvi.
Obraz je tiež obohatený tvorbou trombu na úrovni aterómu. Trombus je pevná hmota krvných buniek. Dôsledok je prirodzený, pretože tam, kde je lézia vytvorená, existuje aj spomínanie krvných doštičiek alebo trombocytov a faktory, ktoré sa zaoberajú koagulačným procesom. Títo aktéri sa spoja, aby zvýšili zhrubnutie aterómu. V tomto bode sa lumen arteriálnej cievy tepnovej artérie zužuje ďalej.
Aby sa situácia ešte zhoršila, je to možnosť, že sa trombus odlupuje na menšie častice, ktoré sa stratia v krvnom obehu. Tieto voľné častice, nazývané embólie, sa môžu dostať do mozgu, urýchľujúc proces cerebrálnej ischémie a mŕtvice .
Ďalšie príčiny karotickej stenózy sú:
- aneuryzmy
- Fibromuskulárna dysplázia
- arteritída
- krútenie
- zvinovanie
Príznaky a znaky
Klinickým príznakom karotickej stenózy je absencia pulzácií v postihnutej nádobe. Overovanie sa vykonáva hmatom a má určitý stupeň neistoty. V skutočnosti môže byť pulzácia tiež prítomná v spojení so zúžením karotickej artérie.
Hlavným znakom charakterizujúcim karotickú stenózu je tzv. Prechodný ischemický atak, známy tiež ako TIA . Je definovaná ako prechodná, pretože má limit trvania: nie viac ako 24 hodín. Ischemický záchvat sa vyskytuje na úrovni mozgu, tváre a očí, tj oblastí, ktoré nie sú dostatočne zásobované oklúznou karotickou artériou. Klinické príznaky sa v dôsledku TIA prejavili: \ t
- Strata kontroly končatiny: hemiplegia na opačnej strane ako je oklúzia uzavretej karotickej artérie. To je vysvetlené preto, že - napríklad - pravá hemisféra mozgu, striekaná pravou karotickou artériou, kontroluje končatiny ľavej strany tela.
- Ťažkosti s rozprávaním : jazyk sa niekedy stáva nepochopiteľným.
- Problémy zraku : rozdelené alebo rozmazané videnie. Možná slepota, ktorá sa vyskytuje spočiatku s čiernym alebo sivým závojom, ktorý padá pred oko. V tomto prípade je postihnuté oko na rovnakej strane ako okludovaná karotída.
- Neschopnosť koordinovať chôdzu.
- Paréza tváre.
Ak stenóza zahŕňa ischemické poškodenie väčšieho rozsahu, ktoré trvá až 3 dni, hovoríme o RIND, čo je reverzibilný ischemický neurologický deficit . Symptómy sú podobné príznakom TIA.
Nakoniec, ak je oklúzia karotickej artérie ťažká a takmer úplná, výsledným symptómom je ischemická cievna mozgová príhoda alebo mŕtvica . Dôsledky sú zrejmé a už nie sú prechodné: jednotlivec, ktorý je ním ovplyvnený, úplne stráca citlivosť, schopnosť pohybu a rôzne funkcie kontrolované oblasťami, ktoré už nie sú okysličené krvným prúdom. Vo väčšine prípadov táto situácia vedie k smrti.
diagnóza
Prvá diagnóza karotickej stenózy môže byť založená na monitorovaní karotického pulzu jednoduchou palpáciou. Neprítomnosť pulzácie v jednom z dvoch karotidov môže znamenať, že existuje oklúzia.
Dôležitým testom je takzvaný znak karotickej artérie, ktorý je užitočný na stanovenie nielen prítomnosti stenóz, ale aj toho, ktorý z dvoch karotických dráh je uzavretý. Skladá sa zo striedavého stlačenia jedného z dvoch karotidov, prerušujúceho prietok krvi, ktorý preteká cez karotickú cievu. Ak je komprimovaná karotída zdravá, po čase pohybujúcom sa od 10 do 30 sekúnd, pacient vykazuje známky malátnosti, bledosti a straty vedomia. Ak je komprimovaná karotická artéria už okludovaná, pacient nevykazuje symptómy, pretože opačný spôsob, patent, kompenzuje nižší prítok v dôsledku stenózy do mozgových oblastí.
Prístrojové diagnostické testy pozostávajú z:
- ecodoppler
- Digitálna angiografia
- Angioscanner
- Angio
Ecodoppler . Ide o neinvazívny test, ktorý je vhodný pre lekára na identifikáciu polohy ateromatózneho plaku a stupňa stenózy, tj keď sa lumen zmenšil. V skutočnosti je to metóda, ktorá umožňuje pomocou ultrazvukového vyšetrenia pozorovať morfológiu cievnych stien a identifikovať akékoľvek anomálie; prostredníctvom dopplerov je na druhej strane možné pomocou ultrazvukovej analýzy vyhodnotiť hemodynamickú situáciu, tj rýchlosť prúdenia krvi, v oblasti karotickej artérie postihnutej plakom. Tento posledný údaj, to je to, čo krv putuje v bode oklúzie, odhaľuje stupeň stenózy ateromatózneho plaku.
Digitálna angiografia . Je to najpresnejší prehľad a je užitočný pri hodnotení stupňa stenózy. Spočíva v injektovaní jódovanej kontrastnej látky do arteriálnej cirkulácie pomocou katétra. Katéter sa vedie do skúmanej oblasti. V tejto oblasti nasleduje dráha katétra, po ktorej nasleduje rádiografické zariadenie, ktoré ukazuje vnútornú štruktúru karotickej artérie.
Počítačová tomografická angiografia alebo CT angiografia . Je založený na snímaní oblasti karotídy. Obrazy získané rádiografickým prístrojom ukazujú trojrozmernú štruktúru karotických cievnych dutín. Vyžaduje injekciu jódovaného kontrastného činidla.
Zobrazovanie angio-magnetickej rezonancie alebo angiografia . Vyšetrenie využíva paramagnetické kontrastné činidlo, ktoré sa podáva pacientovi. Umožňuje stanoviť miesto a rozsah zmien karotického vaskulárneho lúmenu.
terapia
Farmakologická terapia je užitočná na zlepšenie symptómov pacienta alebo na prevenciu ich zhoršenia, ale "neupravuje" léziu, ako napríklad ateróm, prítomný na artériách. Stanovuje správu:
- Lieky na riedenie krvi . Používajú sa na to, aby sa zabránilo vzniku alebo zhoršeniu trombov prítomných v oblastiach postihnutých aterómami. Zhoršenie trombu môže degenerovať, ako už bolo povedané, na embóliu. Na riedenie krvi môže pacient dostať:
- Inhibítory agregácie krvných doštičiek. Znižuje sa agregácia krvných doštičiek a tvorba hrudiek. Jedným z najpoužívanejších je aspirín.
- Anticoagulants. Pôsobia na koagulačné faktory. Mali by sa používať opatrne, pred chirurgickým zákrokom alebo ak pacient trpí inými chorobami, ktoré si vyžadujú antikoagulačnú liečbu. Jedným z najpoužívanejších je kumadín.
- Lieky, ktoré obmedzujú vývoj ateromatózneho plaku
- Látky znižujúce lipidy. Rýchlosť cholesterolu a triglyceridov v krvi klesá, tj lipidy, ktoré pôsobia pri tvorbe plakov.
- Antidiabetikum. Sú určené pre diabetikov. Cukrovka je stav, ktorý predisponuje k karotickej stenóze.
- Antihypertenzívnej. Slúžia na normalizáciu krvného tlaku. Vírový prietok krvi, vyvolaný hypertenziou, podporuje léziu intímnej cievy ciev a následnú tvorbu ateromatóznych plakov.
Chirurgia je na druhej strane jediným terapeutickým prístupom, ktorý je vhodný na obnovenie normálneho prietoku krvi v uzavretej karotickej artérii.
Možné sú dva druhy intervencií:
- Endarterektómia . Táto operácia eliminuje ateromatózny plak a akékoľvek hrudky a zvyšky súvisiace s trombmi a embóliami.
- Angioplastika a karotická stenting . Operácia slúži na "odpudzovanie" ateromatózneho plaku, čím sa obnoví normálna veľkosť lúmenu karotickej cievy. Vykonáva sa v lokálnej anestézii. Cievny chirurg pracuje s použitím dvoch katétrov : jeden je vybavený kovovým pletivom ( stentom ) a druhým balónikom . Zavedením do arteriálneho obehu a dosiahnutím oblasti postihnutej aterómom lekár zabezpečí, že normálny priemer okludovanej karotickej artérie sa obnoví pomocou balónika a toto zväčšenie sa udržiava pomocou kovového pletiva. Balónik sa nafúkne len vtedy, keď sa katéter zavedie do oblasti zasiahnutej plakom. Neskôr bude odstránený.
Chirurgický zákrok je nutný, ak oklúzia karotídy postihuje viac ako 70% lumenu cievy. To isté platí pre prípady, v ktorých, hoci pokles je nižší, pokiaľ ide o percentuálny podiel, symptomatológia predpokladá možnosť kritických situácií, ako je TIA, RIND alebo mŕtvica. Pri absencii týchto závažných symptomatických stavov a pri stenózach nižších ako 70% nie je intervencia prioritou. Dôvodom je extrémna jemnosť chirurgických zákrokov, ktoré zahŕňajú karotídu. Keď má pacient pokročilé štádium karotickej stenózy, riziká spojené s operáciou neprekročia riziká, ktoré by mohli spôsobiť mŕtvicu. Preto sa plaky eliminujú.
