Bariatrická chirurgia

Obezita a bariatrická chirurgia

Obezita je chronický stav, ktorý je často ťažké liečiť jednoduchou diétou v kombinácii s pravidelným cvičením. V týchto prípadoch je bariatrická operácia platnou terapeutickou možnosťou, najmä pre ťažko obéznych ľudí, ktorí trpia vážnymi zdravotnými problémami zhoršenými nadmernou váhou.

Bariatrická chirurgia zahŕňa rôzne postupy, ktoré podporujú úbytok hmotnosti znížením príjmu potravy a / alebo absorpcie. Úbytok hmotnosti možno dosiahnuť znížením veľkosti žalúdka s bandážou žalúdka, chirurgickou resekciou (čiastočná vertikálna gastrektómia alebo biliopancreatická diverzia s duodenálnym prepínačom) alebo vytvorením malého gastrického puzdra pripojeného priamo k časti tenkého čreva ( žalúdočného bypassu a variantov). Najlepší výsledok sa dosiahne vtedy, keď je pacient, ktorý podstúpi operáciu, pevne odhodlaný dodržiavať prísne diétne smernice a vykonávať pravidelnú fyzickú aktivitu po operácii. Okrem toho sa subjekt musí dohodnúť na dlhodobom sledovaní a pooperačnom lekárskom ošetrení. Toto správanie je nevyhnutné na udržanie výsledkov získaných s bariatrickou chirurgiou.

indikácia

V súčasnosti je vhodnou voľbou pre pacientov, ktorí:

Predstavujú vážnu obezitu;
Nepodarilo sa im dosiahnuť účinné výsledky s kontrolovaným potravinovým programom (s alebo bez farmakologickej podpory);
Predstavujú súvisiace patológie, ako je hypertenzia, znížená glukózová tolerancia, diabetes mellitus, hyperlipidémia a obštrukčná spánková apnoe.

Index telesnej hmotnosti ( BMI ) sa používa na definovanie úrovní obezity, ukazovateľa hmotnostného stavu jedinca, ktorý porovnáva výšku a hmotnosť. Subjekt s BMI ≥ 30 sa považuje za obézneho .

Bariatrická chirurgia sa odporúča len pre osoby s aspoň jednou z nasledujúcich charakteristík:

BMI> 40 (obezita triedy IIIa / veľmi závažná);
BMI> 35 (obezita 2. a 2. triedy), asociovaná s aspoň jedným patologickým stavom spojeným s obezitou, ktorá sa môže zlepšiť so znížením hmotnosti.

Nedávny výskum však naznačuje, že bariatrická chirurgia môže byť vhodná aj pre ľudí s BMI 35-40 bez asociovaného ochorenia alebo BMI 30-35 a významné komorbidity.

Každý, kto zvažuje možnosť podstúpiť bariatrickú operáciu na dosiahnutie významného zníženia hmotnosti, by si mal byť vedomý rizík a prínosov liečby.

Pacienta možno považovať za vhodného na bariatrickú operáciu, ak: \ t

Nedokáže dosiahnuť alebo udržať priaznivú úroveň úbytku hmotnosti (najmenej šesť mesiacov) prijatím vhodných nechirurgických riešení, ako je strava, lieky a cvičenie.
Súhlasí s tým, že sa bude po operácii dlhodobo zaviazať, že prijme zdravú stravu a bude sa riadiť pravidelnou fyzickou aktivitou; je si preto vedomá obmedzení, ktorým bude musieť čeliť v súvislosti s budúcim výberom potravín a potrebou pravidelných následných opatrení.
Nepredstavuje žiadne lekárske ani psychologické prekážky pre operáciu alebo použitie anestézie, nezneužíva alkohol a / alebo drogy.
Je motivovaný k zlepšeniu svojho zdravia a je si vedomý toho, ako sa život môže zmeniť po operácii (napríklad pacienti sa musia prispôsobiť vedľajším účinkom, ako je potreba dobre žuť potraviny alebo nemožnosť jesť veľké množstvá). potravín).

Neexistuje absolútne bezpečná metóda, vrátane chirurgického zákroku, ktorá by viedla k výraznému úbytku hmotnosti a jej udržaniu v čase. Niektorí pacienti, ktorí podstúpia zákrok s bariatrickou chirurgiou, môžu pociťovať nižší úbytok hmotnosti, než sa očakávalo; iní môžu časom získať časť stratenej hmotnosti. Toto zotavenie sa môže líšiť v závislosti od stupňa obezity a typu operácie. Dokonca aj niektoré zlé návyky, ako je nedostatok pohybu alebo častá konzumácia vysokokalorického občerstvenia, môžu ovplyvniť dlhodobý výsledok liečby.

klasifikácia

Bariatrické postupy možno rozdeliť do troch hlavných kategórií:

Malabsorpčné intervencie. Malabsorbentné chirurgické postupy znižujú absorpciu potravy. Vedú k ireverzibilnému zmenšeniu veľkosti žalúdka a ich účinnosť vyplýva najmä z vytvorenia fyziologického stavu: žalúdočná dutina je spojená s terminálnou časťou tenkého čreva, čo má za následok obmedzenie absorpcie kalórií a živín. Patria k tomuto typu:
- Biliopankreatická diverzia (širšia forma žalúdočného bypassu, s gastrickým puzdrom pripojeným k ileu. Vyvoláva extrémnu malabsorpciu);
- Obtok Jejuno-ilea;
Reštriktívne postupy. Gastro-deštruktívne zásahy obmedzujú zavádzanie potravín prevládajúcim mechanickým pôsobením. Sú založené na vytvorení malého žalúdočného vačku v hornej časti žalúdka, ktorý obmedzuje objem žalúdka a zanecháva tráviaci trakt v kontinuite cez úzky a nedostupný otvor. Reštriktívne postupy slúžia na zníženie množstva perorálne užívaných potravín. Patria k tomuto typu:
- Nastaviteľná bandáž žalúdka;
- Vertikálna gastroplastika;
- Gastrektómia rukávu (čiastočná vertikálna gastrektómia);
- Intragastrický balónik (prechodná nechirurgická liečba).
Zmiešané intervencie. Zmiešané bariatrické postupy aplikujú obidve techniky súčasne, ako v prípade žalúdočného bypassu alebo rukávovej gastrektómie s duodenálnym prepínačom .

Typ operácie, ktorý viac ako ktorýkoľvek iný môže pomôcť obéznej osobe závisí na mnohých faktoroch. Pacienti by mali prediskutovať s referenčným chirurgom, ktorá možnosť je najvhodnejšia pre ich potreby.

Bariatrická chirurgia môže byť vykonaná pomocou štandardných "otvorených " prístupov, ktoré zahŕňajú laparotómiu s narezaním brušnej steny alebo laparoskopiou . S druhou technikou, lekári vložiť chirurgické nástroje cez malé rezy na bruchu, vedené malým fotoaparátom, ktorý prenáša obrazy na monitor. V súčasnosti sa vo väčšine prípadov vykonávajú laparoskopické bariatrické zákroky, pretože sú minimálne invazívne, vyžadujú menšie rezy, vytvárajú menšie poškodenie tkaniva a sú spojené s menším počtom pooperačných problémov. Nie všetci pacienti sú však vhodní na laparoskopiu. Extrémne obézni pacienti (napr.> 350 kg), ktorí podstúpili predchádzajúcu operáciu žalúdka alebo ktorí majú komplexné zdravotné problémy (závažné ochorenie srdca a pľúc), môžu vyžadovať otvorený prístup.

Chirurgické možnosti

Najčastejšie sa používajú štyri typy operácií: nastaviteľná bandáž žalúdka (AGB), bypass žalúdka Roux-en-Y (RYGB), biliiopancreatická diverzia s duodenálnym prepínačom (BPD-DS) a gastrektómia s vertikálnym rukávom (alebo gastrektómia v rukáve, VSG),

Nastaviteľná bandáž žalúdka (AGB) : gastro-deštruktívna intervencia, ktorá znižuje príjem potravy umiestnením elastického silikónového pásu okolo hornej časti žalúdka. To vám umožní vytvoriť malý žalúdočný vak, ktorý komunikuje so zvyškom žalúdka cez úzky nebieliteľný vyprázdňovací otvor. Obmedzenie kapacity žalúdočného vačku môže byť prispôsobené potrebám pacienta bez nutnosti ďalšieho chirurgického zákroku; bandáž v skutočnosti obsahuje fyziologický roztok, ktorý môže byť zvýšený alebo znížený, pričom sa mení stláčací účinok pomocou tenkého katétra, ktorý ho pripája k nádrži umiestnenej tesne pod kožou.
Úbytok hmotnosti je spôsobený najmä obmedzeným množstvom jedla, ktoré sa môže požiť v jednom jedle (skorá sýtosť) a zvýšením času potrebného na strávenie zavedených potravín. Často sa vykonáva laparoskopiou (LAGB) a predstavuje reverzibilný zásah: žalúdočná dutina nie je rozdelená a obväz môže byť odstránený. Úbytok hmotnosti: približne 50% nadváhy.
Roux-en-Y žalúdočný bypass ( RYGB): je to zmiešaná intervencia, ktorá obmedzuje príjem aj vstrebávanie potravy. Množstvo jedeného jedla je obmedzené redukciou (chirurgickou resekciou) žalúdka na malý vak, ktorý má podobnú veľkosť ako kapsa vytvorená so žalúdočnou bandou. Okrem toho je tento malý vak spojený cez jejunálnu slučku priamo s tenkým črevom (v jejune), s výnimkou tráviaceho traktu zodpovedného za absorbovanie živín (časť žalúdka, dvanástnika a žlčových ciest). RYGB sa považuje za nezvratný zásah, ale v niektorých prípadoch sa môže postup čiastočne zmeniť. Úbytok hmotnosti: približne 60-70% nadváhy
Difúzia Biliopancreatic s duodenálnym prepínačom ( BPD-DS ) : zvyčajne označovaná ako „duodenálny prepínač“ (duodenálna inverzia), ide o komplexnú bariatrickú operáciu s tromi zvláštnosťami: 1) eliminuje veľkú časť žalúdka (vertikálna resekcia), čo spôsobuje skorú liečbu pacientov, ktorí sú „povinní“ jesť menej; 2) je malabsorpčný zásah, pri ktorom je potrava odklonená a obmedzená absorpciou: chirurg realizuje nový tráviaci kanál, ktorý vytvára anastomózu medzi reziduálnou žalúdočnou dutinou a tenkým črevom (ileum); 3) je modifikovaná funkčnosť žlče, pankreatickej šťavy a črevných štiav, čo ovplyvňuje schopnosť tela stráviť prvky a absorbovať kalórie. Táto operácia ponecháva k dispozícii malú časť dvanástnika, potrebnú na absorbovanie potravy, vitamínov a minerálov. Avšak, keď pacient strávi jedlo, väčšina čreva je obídená (je to viac "drastickejšia ako predchádzajúca" procedúra). Vzdialenosť medzi žalúdkom a hrubým črevom sa po tejto operácii stáva omnoho kratšou, čím sa obmedzuje normálny spôsob vstrebávania potravy. BPD-DS spôsobuje značnú stratu hmotnosti (približne 65-75% nadváhy). Zníženie množstva živín, vitamínov a minerálov, ktoré sa absorbujú, však so sebou prináša vysoké riziko dlhodobých komplikácií (anémia, osteoporóza atď.). Z tohto dôvodu sa bilopancreatická diverzia vo všeobecnosti odporúča len vtedy, keď sa predpokladá, že rýchly úbytok hmotnosti je nevyhnutný na zabránenie vážnemu zdravotnému stavu, ako je choroba srdca.
Čiastočná vertikálna gastrektómia (VSG, vertikálna gastrektómia v rukáve): patrí do gastrorecticistických zákrokov, pretože obmedzuje príjem potravy redukciou veľkosti žalúdka
Táto forma bariatrickej chirurgie sa používa na liečbu ťažko obéznych ľudí (BMI ≥ 60), u ktorých sa neodporúča vykonávať bandáž alebo žalúdočný bypass. Za takýchto okolností by v skutočnosti obidva postupy zahŕňali veľmi vysoké riziko vzniku komplikácií. Cieľom postupu je vyvolať skorý pocit sýtosti. Na to sa pri operácii vykonáva čiastočná vertikálna resekcia, ktorá postihuje 80-90% žalúdka. Úbytok hmotnosti by mal byť okolo 60%. Akonáhle sa to dosiahne, malo by byť možné bezpečne vykonať bandáž alebo žalúdočný bypass.

Pacient a kompetentný chirurg sa musia konfrontovať, aby si vybrali najlepšiu chirurgickú možnosť, vyhodnotili dlhodobé účinky a akékoľvek komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť počas a po operácii (ako sú problémy súvisiace s malabsorpciou, vracaním a ezofageálnym refluxom)., nemožnosť konzumácie veľkých jedál, potreba obmedziť určité potraviny atď.). Ďalšie faktory, ktoré treba zvážiť, sú BMI pacienta, jeho stravovacie návyky, následky obezity na jeho zdravie a akékoľvek predchádzajúce operácie žalúdka.

účinnosť

Účelom bariatrickej chirurgie je znížiť riziko ochorenia alebo smrti spojenej s obezitou. Všeobecne platí, že malabsorptívne postupy indukujú väčší úbytok hmotnosti ako reštriktívne postupy, ale majú vyšší rizikový profil.

Zotavenie po bariatrickej chirurgii

Ihneď po bariatrickej chirurgii je pacient obmedzený na tekutú diétu, ktorá zahŕňa potraviny ako je vývar alebo zriedené ovocné šťavy. Táto línia je prijatá až do úplného zotavenia gastrointestinálneho traktu z operácie. V neskorších štádiách je pacient "nútený" prijímať len malé množstvá potravy, pretože ak prekročí obmedzenú kapacitu žalúdka, môže sa vyskytnúť nevoľnosť, bolesť hlavy, vracanie, hnačka, dysfágia a tak ďalej. Diétne obmedzenia závisia čiastočne od typu operácie. Mnohí pacienti budú napríklad musieť denne užívať multivitamín, aby sa kompenzovala znížená absorpcia základných živín.

Vedľajšie účinky

S bariatrickými chirurgickými zákrokmi môžu byť spojené rôzne komplikácie. Riziká závisia od typu zásahu a akýchkoľvek iných zdravotných problémov prítomných pred operáciou. Pooperačne môžu niektoré krátkodobé komplikácie (v priebehu 1-6 týždňov po operácii) zahŕňať krvácanie, chirurgickú infekciu rany, obštrukciu čriev, nevoľnosť a vracanie (v dôsledku prejedania alebo stenózy v mieste chirurgického zákroku). Ďalšie problémy, ktoré sa môžu vyskytnúť, súvisia s nedostatkami živín, ktoré sú typické pre jednotlivcov vystavených barbiatrickým procedúram s malabsorbentmi, ktoré neberú vitamíny a minerály; v extrémnych prípadoch, ak pacienti nemajú problém, môžu sa vyskytnúť choroby ako pellagra (spôsobené nedostatkami vitamínu B3, niacínu), zhubnou anémiou (nedostatok vit. B12) a beriberi (spôsobené nedostatkom tiamínu vitamínu B1). Po bariatrickom chirurgickom zákroku môžu ďalšie dôležité medicínske komplikácie zahŕňať: venózny tromboembolizmus (hlboká žilová trombóza dolných končatín a pľúcna embólia), srdcový infarkt, pneumónia, infekcie močových ciest, gastrointestinálne vredy, žalúdočná a / alebo črevná fistula, stenózy a prietrže vnútorná hernia).